Sundhedspersonale rapporterer flere utilsigtede hændelser

Læger, sygeplejersker og andre har i 2007 rapporteret over 20.368 fejl og andre utilsigtede hændelser på sygehusene til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPDS). Det er mere end en tredobling siden 2004. Formålet med indrapporteringerne, er at forebygge gentagelser og dermed styrke patientsikkerheden.

"Arbejde i sundhedssektoren er komplekst og alle sundhedspersoner vil i løbet af deres karriere komme ud for utilsigtede hændelser. Indrapporteringerne bidrager til større viden om de situationer, hvor der er størst risiko. Det kan både den enkelte og ledelserne på sygehusene bruge til at forebygge nye triste tilfælde lokalt. At stadig flere sundhedspersoner indrapporterer er derfor positivt. Det er ikke udtryk, at der sker flere utilsigtede hændelser", siger overlæge Anne Mette Dons, chef for Tilsyn i Sundhedsstyrelsen.

Hyppigst går det galt i forbindelse med medicinering, som står for 35 pct. af de utilsigtede hændelser i 2007. Også fald, forvekslinger og fejlkommunikation forekommer ofte. To pct. af hændelserne er vurderet som meget alvorlige. Det drejer sig bl.a. om tilfælde, hvor patienter er døde efter at have fået medicin for sent eller i forkert doser.

Danmark er det første land i verden, der har fået en lov om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Siden 2004 har det været obligatorisk for sundhedspersoner at indrapportere disse hændelser lokalt, hvor forløbet analyseres og der læres af hændelserne. Regionerne rapporterer videre til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i Sundhedsstyrelsen, som vejleder sundhedsvæsenet på baggrund af den samlede viden. Både sygehuse, regioner og Sundhedsstyrelsen følger således op på indrapporteringerne. Sundhedsstyrelsen har i 2007 udsendt flere anbefalinger til sygehusvæsenet, bl.a. om håndtering af risikomedicin samt blod- og vævsprøver.

Læs hele rapporten