Sundhedsstyrelsen har i 2004 modtaget i alt 3626 færdiganalyserede rapporter fra amterne/H:S. Heraf handler halvdelen af rapporterne om hændelser i forbindelse med medicinering. Rapporterne er gennemlæst og klassificeret efter

• Hvad var det, der gik galt?
• Hvordan gik det galt?

Fejlene kan opdeles som følgende

• Patienter der modtog forkert dosis af det rigtige præparat
• Patienter der modtog forkert præparat
• Patienter der ikke modtog medicin trods ordination
• Medicinen givet til en forkert patient
• Medicin givet på forkert tidspunkt
• Medicin givet trods kendt allergi
• Medicin givet på en forkert måde

Rapporten afdækker årsagerne og kommer med forslag til forbedring og til forebyggelse af yderligere fejl. Således vil en stor del af de erfaringer, der er fremkommet ved analyse af rapporterne, blive anvendt til revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om medicinhåndtering.

Rapporten kan hentes her.....