Manglende eller forkert samling af Rubens balloner

Dansk Patient Sikkerheds Database har modtaget rapporter omhandlende hændelser, hvor patienter skulle ventileres med en Ruben ballon, men sundhedspersonalet kunne ikke samle ballonen, samlede den forkert eller det var ikke muligt at finde en ballon.

Ruben ballonen består af tre adskilte dele: Posen, ventilen og masken. De tre adskilte dele skal være samlet korrekt for at give den ønskede effekt. Hvis sundhedspersonalet ikke regelmæssigt bruger systemet, er det ofte problematisk at samle det.

Ventilationssystemet er gennem årene forsøgt sikret ved at gøre det teknisk umuligt at foretage en fejlsamling. På de fleste afdelinger er der udformet lokale instrukser i, hvorledes systemet samles korrekt samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for, at systemet er samlet og testet før ibrugtagen.

Da der stadig rapporteres alvorlige utilsigtede hændelser omhandlede manglende eller forkert samling af Ruben balloner anbefales, at der som standard på alle afdelinger forefindes éngangs genoplivningsposer og masker, som er samlet og svejset sammen ved leveringen fra fabrikken, således at der ikke eksisterer løsdele. Systemet må ikke kunne adskilles.

Det anbefales endvidere, at der er lokale instrukser for, hvor disse skal være placeret, hvorledes og af hvem dette kontrolleres samt for, hvordan dokumentationen sker.

Såfremt der anvendes flergangsudstyr, f.eks. i afdelinger med et højt forbrug af genoplivningsposer, anbefales, at der foreligger klare retningslinjer for rengøring, samling og funktionstest, samt ansvar herfor.