Risiko for kvælning ved brug af bløde bælter

Til beskyttelsesfiksering af patienter bruges på afdelingerne bløde bælter.

Alle nye bløde bælter er CE-mærkede, hvilket blandt andet betyder at der foreligger brugsanvisning og sikkerhedsforskrifter på disse. På afdelingerne bruges der dog stadig bælter, der ikke er CE-mærkede.

 

Der er beskrevet to hændelser, hvor patienter er kommet i klemme og er blevet kvalt i bløde bælter.

Begge hændelser omhandler ældre demente patienter.

Hos den ene patient blev fiksering med det bløde bælte anvendt for at få patienten til at falde til ro om natten. Når patienten sov blev bæltet løsnet igen. Når bæltet var spændt var der luft mellem bæltet og patientens mave hvilket muliggjorde, at patienten delvis kunne vride sig ud af bæltet. Patienten forsøgte at stå ud af sengen, men bæltet var kommet op omkring brystkassen, og patienten blev kvalt.

 

Den anden hændelse omhandler en patient, der ikke kunne gå. For at forhindre ham i at falde, blev han beskyttelsesfikseret med et blødt bælte til en stol. I forsøg på at komme nedenud af bæltet blev patienten kvalt. I analysen af hændelsen peges på stolens konstruktion som en kerneårsag. Sædet var for kort i forhold til patienten og patienten kunne forholdsvis let få bagdelen ud over kanten og glide ud af bæltet

 

På den baggrund anbefales det, at der i vides mulig omfang anvendes CE-mærkede bløde bælter til sikkerhedsfiksering. Ved CE-mærkede bælter foreligger der en brugsanvisning og sikkerhedsforskrifter, som nøje bør følges. Alle ikke CE-mærkede bælter bør underkastes en sikkerhedsvurdering, ligesom der bør udarbejdes det fornødne vejledningsmateriale til personalet.

 

I øvrigt bør det altid i forbindelse med sikkerhedsfiksering overvejes, hvorvidt en forsvarlig overvågning af patienten kan etableres indenfor afdelingens sædvanlige rutiner, eller om der skal etableres en fast vagt hos patienten, så længe fikseringen varer.