En 4-årig dreng indlagt med krampetilfælde blev behandlet med fosfenytoin. Ved en fejl overså man, at den foreskrevne vedligeholdelses behandling i Lægemiddelkataloget (2002-udgave) ikke var en egentlig infusionshastighed, men en indløbshastighed af en afgrænset dosis over begrænset tid. Drengen modtog derfor fejlagtig en kontinuerlig for stor dosis fosfenytoin, som var letal.

Oplysningerne i Lægemiddelkataloget er meget komprimerede, og det anbefales derfor i stedet at læse de nyeste opdaterede produkt resumeer på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside www.produktresume.dk samt indføre oplysninger fra disse sider i afdelingernes instrukser.