Nyhedsbrev nr. 4 oktober 2009
1. Utilsigtede hændelser
1.1 Antallet af utilsigtede hændelser
I perioden 1. juli til 30. september 2009 blev der rapporteret i alt 6890 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 5281 rapporter.
I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.
I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier. I ovennævnte periode fordelte de i alt 5281 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier således:
|
Hændelseskategori |
Antal rapporter.
|
|
Hændelser i forbindelse med medicinering |
1613(31 %) |
|
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb |
235(4 %) |
|
Fald |
496 (9 %) |
|
Selvmord og selvmordsforsøg |
36 (1 %) |
|
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer |
85 (2 %) |
|
Forveksling eller fejlkommunikation |
804 (15 %) |
|
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud |
713(13.5 %) |
|
Hjertestop eller uventet dødsfald |
29(0.5 %) |
|
Øvrige hændelser |
1270( 24 %) |
1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige
Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. juli til 30. september 2009 modtaget 65 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:
1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering
I alt 2 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, som var i livslang antikoagulations-behandling. Få dage før den aktuelle hændelse havde patienten fået indsat en pacemaker, og var derfor yderlig sat i behandling med præparatet Klexane.
Patienten faldt i hjemmet, men kontaktede først en læge to dage efter faldet. Der var da ingen tegn på blødning. Dagen efter kontakt til lægen blev patienten imidlertid meget dårlig, og der blev rekvireret en ambulance. Patienten døde umiddelbart efter at være flyttet over i ambulancen. Ifølge obduktionsrapporten døde han af indre blødninger. I rapporten er nævnt, at det lokalt skal overvejes at udarbejde en instruks for observation af denne patientkategori. I instruksen skal bl.a. beskrives, at patienterne skal observeres tæt flere døgn efter et fald eller traume.
Sundhedsstyrelsen vil i nærmeste fremtid se nærmere på denne problematik.
1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb
I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Alle rapporter omhandlede komplikationer til operationer.
I en rapport er beskrevet, at en patient med dialysekrævende nyreinsufficiens fik anlagt et dialysekateter. I dagene umiddelbart herefter udviklede han en sepsis (blodforgiftning). Der blev udført en scanning af abdomen, som viste, at kateteret havde perforeret to tarmslynger.
1.2.3 Fald
I alt 7 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
I rapporterne er beskrevet, at patienterne ved faldet brækkede hofteled og fik håndledsfrakturer.
1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord
I alt 14 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Ni (9) hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.
Fire (4) af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. To (2) patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset og to (2) andre begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.
Fem (5) patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord.
Fem (5) andre rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.
Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved bl.a. kulilteforgiftning, hængning, spring fra høje højder samt overdosering med medicin.
1.2.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer
I alt 1 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Rapporten omhandlede en hændelse, hvor der inden indledningen af generel anæstesi på en patient blev tilkaldt en læge. Lægen var optaget andetsteds, men sygeplejersken indledte alligevel anæstesien. Det blev imidlertid ikke opdaget, at patienten ikke blev ventileret efter intuberingen. Patienten fik hjertestop.
I rapporten er nævnt, at det lokalt skal indskærpes, at sygeplejersker ikke må indlede anæstesi alene, men skal vente til der er en læge tilstede.
1.2 6 Forveksling eller fejlkommunikation
I alt 1 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Rapporten omhandlede en hændelse, hvor en patient med respirationsbesvær blev indlagt. Patienten blev umiddelbart vurderet til at være stabil, men blev ikke tilset af en læge. Der blev taget blodprøver ved indlæggelsen, men blodprøvesvarene blev først set syv timer efter indlæggelsen. Disse var udenfor normalværdierne. En læge tilså straks patienten, som man fandt død.
Grundet travlhed og fejlkommunikation var patienten ikke blevet vurderet af en læge, og der var således ikke skrevet en primær indlæggelsesjournal.
Som forebyggelse mod lignede hændelser er i rapporten beskrevet, at proceduren for ansvarsfordelingen for vurderingen af blodprøvesvar skal ændres. Der skal endvidere implementeres et system, så det bliver lettere at overskue hvilke patienter, der mangler at få skrevet indlæggelsesjournal.
1.2.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud
I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En hændelse omhandlede en patient med apopleksi (hjerneblødning), som blev flyttet fra en afdeling til en anden, men modtagerafdelingens læger havde ikke fået besked derom, og journalen var ikke opdateret med de nyeste data. Den efterfølgende nat fik patienten akut lungeødem (væskeansamling i lungerne).
I rapporten er beskrevet, at når en patient omvisiteres fra en afdeling til en anden, skal det for at forebygge lignende hændelser altid aftales mellem en læge fra afsenderafdelingen og en læge fra modtagerafdelingen. Journalnotater udarbejdet på afsenderafdelingen skal være renskrevne og ilagt journalen, så modtagerafdelingen er opdateret om patientens aktuelle status.
Sundhedsstyrelsen henleder opmærksomheden på ’Vejledning om epikriser ved udskrivelse fra sygehuse mv.’ af 22. februar 2007, som bl.a. beskriver videregivelse af lægefaglig information ved overflytning af patient.
1.2.8 Hjertestop eller uventet dødsfald
I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En hændelse omhandlede en patient, som var telemetriovervåget. Patienten var meget urolig, hvilke medførte, at udstyret alarmerede mange gange. Personalet besluttede derefter at tage overvågningen af. En time senere fandt personalet patienten død.
Der er efterfølgende blevet bevilliget trådløst telemetri- overvågningsudstyr til afdelingen.
1.2.9 Øvrige hændelser
1.2.9. Øvrige hændelser
I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Hændelserne omhandlede hovedsagligt fejl eller manglende behandling og diagnosticering
En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient, som var i behandling med blodfortyndende medicin, fik et hovedtraume. Patienten henvendte sig umiddelbart efter på en skadestue, men blev sendt hjem derfra. Patienten blev efterfølgende indlagt med intrakranielle blødninger.
2. Nye udgivelser fra Dansk Patient Sikkerhedsdatabase
2.1 Temarapport: Utilsigtede hændelser hos svært overvægtige patienter
Svær overvægt gør patienter mere udsatte for utilsigtede hændelser på sygehusene. En ny rapport fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser, at de ekstra kilo hos nogle patienter har betydning for patienternes sikkerhed under indlæggelse.
Rapporten er baseret på dansk og international litteratur samt 73 tilfælde af utilsigtede hændelser, som er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Den peger bl.a. på., at sygehusene ikke er indrettet til svært overvægtige, at udstyret ikke er tilpasset deres vægt, og at der er særlige problemer i forbindelse med operationer og bedøvelse af disse patienter.
Rapporten foreslår, at regioner og sygehuse gennemgår indretningen på afdelingerne, at sygehusene vurderer behovet for hjælpemidler og udstyr, og at personalet undervises i de særlige helbredsproblemer hos mennesker, der er svært overvægtige.
Hele rapporten kan læses på www.dpsd.dk
2.2 OBS meddelelse: Vær opmærksom på forveksling af lægemidler med de aktive stoffer mirtazapin og mianserin
Lægemiddelstyrelsen er gennem Dansk PatientSikkerhedsDatabase blevet orienteret om 6 utilsigtede hændelser i perioden marts 2007 til juni 2009, hvor lægemidler med de aktive stoffer mirtazapin og mianserin er blevet forvekslet.
Årsagerne er beskrevet som:
· Lighed når navnene udtales (sound-alike)
· Lighed når navnene læses, især i håndskrift (look-alike)
· Næsten samme ATC-kode - antidepressiva
· Placering i nærheden af hinanden i medicinrum, da ATC-koden er næsten ens
Det er vigtigt, at navn og styrke altid bliver kontrolleret før administration til patienten, samt at der er ro i medicinrummene under ophældning. Det kan overvejes, om det er nødvendigt at have begge præparater i standardsortimentet i medicinrummene.
Lægemiddelstyrelsen ønsker med denne meddelelse at øge fokus på sikkerheden i den generelle håndtering af de pågældende præparater.
Hele meddelelsen kan læses på www.dpsd.dk
3. Nyt fra Statens Institut for Strålebeskyttelse
Instituttet har udført søgninger i rapporter indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase med henblik på at uddrage de for instituttet relevante hændelser.
I lighed med tidligere viser gennemgangen af rapporteringerne, at langt de fleste hændelser er af en sådan karakter, at de kan finde sted på alle afdelinger. Der er mange eksempler på f.eks. højre/venstre forveksling, undersøgelse af den forkerte patient, udførelse af undersøgelser, selvom de er blevet afbestilt og lignende. Derudover er i rapporterne beskrevet to problemstillinger, som fremhæves nedenfor.
Placering af ketcherleje og lejearm ved strålebehandling
I flere rapporter er der beskrevet problemer med placering af et ketcherleje eller en lejearm med risiko for, at strålebehandlingen ikke gives med den tilsigtede dosis, idet et ketcherleje eller en lejearm med en forkert placering vil nedsætte den tilsigtede bestråling.
Der er ligeledes beskrevet, at strålebehandlingen er givet forskudt i forhold til det tilsigtede område, da lejet og således også patienten, ikke har været i den rigtige position.
SIS henleder opmærksomheden på, at der skal udvises stor omhyggelighed ved positionering af patienten og ved anbringelse af et ketcerleje og en lejearm. Hvor det er muligt, skal der indføres barrierer i systemet, som kan minimere fejlplaceringerne.
Optimering af monitorer
Der er rapporteret en hændelse, hvor en røntgenoptagelse af thorax på et nyfødt barn blev set på afdelingens monitor, og blev tolket som en normal optagelse. På røntgenkonference den efterfølgende dag blev optagelsen set igen, og det blev nu diagnosticeret, at patienten havde en mellemstor pneumothorax. (punkteret lunge).
SIS henleder opmærksomheden på, at det er vigtigt, at alle muligheder, der findes til manipulation – f.eks. forstørrelse, lys/kontrast, invert osv. anvendes. Det er ligeledes vigtigt, at monitorens kvalitet passer til det arbejde, der udføres på den.