Nyhedsbrev nr. 2 April 2007,

 

1. Utilsigtede hændelser

 

1.1 Antallet af utilsigtede hændelser

  

I perioden 1. januar til 31. marts 2007 blev der rapporteret i alt 4345 utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 4607 rapporter.  I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier.

 

I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.

 

I ovennævnte periode fordelte de i alt 4607 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier således:

 

 

Hændelseskategori	Antal rapporter.
Hændelser i forbindelse med medicinering	1584 (34 %)
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb	274 (6 %)
Fald	648 (14 %)
Selvmord og selvmordsforsøg	56 (1 %)
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer	113 (3 %)
Forveksling eller fejlkommunikation	520 (11 %)
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud	427 (9 %)
Hjertestop eller uventet dødsfald	28 (1 %)
Øvrige hændelser	957 (21 %)

 

1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige

 

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. januar til 31. marts 2007 modtaget 96 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:

 

1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering

 

I alt 6 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en patient med sukkersyge, som ikke indtog føde gennem munden.  Patientens blodsukkerniveau var lavt, og han fik derfor ordineret et drop med sukker, kalium og insulin (sukkerinfusionsdrop). Men der blev i stedet opsat et drop med natrium og blodsukkerniveauet faldt yderligere og patientens bevidsthedsniveau blev påvirket. I rapporten er beskrevet, at der på afdelings- møder efterfølgende er besluttet at informere alle sundhedsmedarbejderne om sukkerinfusionsdrop.

 

En anden rapport omhandlede et barn, som var i kemoterapibehandling. Medicinen (allopurinol) blev givet ufortyndet. Patienten fik hjertestop, men blev genoplivet. I rapporten er som forebyggende tiltag nævnt, at når medicin ophældes bør dosis kontrolleres af mindst to sundhedspersoner.   

 

1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb

 

I alt 3 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient, som blev rygmarvsbedøvet utilsigtet ikke samtidig fik lagt et urinvejskateter. Der blev efterfølgende gjort flere mislykkedes forsøg på anlæggelse af kateter. Blæren blev perforeret og patienten udviklede en blodforgiftning.

 

Andre rapporter omhandlede komplikationer til operationer

 

1.2.3 Fald

    

I alt 27 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Patienterne pådrog sig bl.a. brud af lårben, bækkener og håndled samt blødninger i hjernen. I nogen af rapporterne er beskrevet, at patienterne var svimle eller havde dårlig gangfunktion.

 

I en rapport er beskrevet, at en patient faldt på sygestuen. Lige efter faldet var han klar og havde ingen smerter. Omkring en time efter faldet begyndte patienten at klage over voldsom hovedpine, og patientens blodtryk steg. Han blev efterfølgende scannet. Denne viste en stor blødning under hjernens hårde hinder.         

 

I ingen af rapporterne beskrevet, at der var foretaget faldscreening af patienterne.  

 

1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord

 

I alt 17 hændelser er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. 

 

I alt 13 rapporter omhandlede patienter, der begik selvmord. Patienterne begik selvmord ved eksempelvis udspring foran kørende tog, ved drukning og ved spring fra høje bygninger.

 

En rapport omhandlede en patient, som forlod afdelingen og sprang ud fra taget af et højt hus, som var beliggende nærved hospitalet. I rapporten er nævnt, at patienten dagen før var blevet vurderet til ikke at være selvmordstruet og i den efterfølgende analyse, er der derfor ikke fundet en kerneårsag.

 

I alt 4 rapporter omhandlede selvmordsforsøg.

 

I 2 af rapporterne er beskrevet, at patienterne forsøgte at begå selvmord med overdoseringer af sove - eller smertestillende medicin og efterfølgende havde et langvarigt forløb på en intensiv afdeling. En af patienterne fik hjertestop efter indtagelse af medicinen, men blev genoplivet.          

 

En anden rapport omhandlede en patient, som forsøgte at hænge sig selv vha. en livrem hængt op på en bøjle til et badeværelseforhæng. Personalet fandt patienten hængende livløs, og det lykkedes at genoplive patienten. Han blev derefter overflyttet til en intensiv afdeling. I rapporten er nævnt, at der efterfølgende på den aktuelle afdeling er udarbejdet lister med uddybende spørgsmål til patienterne, så det er muligt at vurdere, om de er selvmordtruede.         

 

 

1.2.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer

 

I alt 1 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3

 

En patient, som var indlagt på en intensiv afdeling, fik utilsigtet anlagt en tube i spiserøret i stedet for luftrøret. Fejlplaceringen blev erkendt med det samme og tuben blev derefter placeret i luftrøret. Patienten fik efterfølgende hjertestop. I rapporten er beskrevet, at intuberingen foregik efter sædvanlige retningslinjer. 

 

1.2.6 Forveksling eller fejlkommunikation  

 

I alt 9 rapporter i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en patient, som var indlagt på grund af dårlig nyrefunktion. Efter stuegang, hvortil der ikke var nogen bemærkninger, blev patienten tiltagende dårligere og der blev taget nye blodprøver fra patienten for at måle elektrolyt- niveauet i blodet. Patientens blodniveau af elektrolytten kalium var yderligere forhøjet, og han blev efterfølgende flyttet til en specialafdeling med henblik på dialyse.  I rapporten er nævnt, at problematikken omkring patientens forhøjede kaliumniveau i blodet burde have været omtalt ved stuegangen. Afdelingens interne instruks om behandling af forhøjet blodniveau af kalium var derfor ikke blevet fulgt. Som forebyggende tiltag er i samme rapport nævnt bedre oplæring af personale.

 

1.2.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud 

 

I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede et præparat (biopsi fra et bryst), som blev sendt til en patologiafdeling, men som aldrig nåede frem til afdelingen. Det sad fast i rørpostsystemet og blev først fundet 3 dage senere. Præparatet var ødelagt, da det ikke var fikseret før transporten. Der blev taget en ny biopsi fra patienten. 

 

1. 2. 8 Hjertestop eller uventet dødsfald

 

I alt 13 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Dette er en heterogen blanding af rapporter.   

 

En hændelse omhandlede en patient, som ved et fald fra en cykel pådrog sig et traume mod luftrøret. Patienten fik efterfølgende syet hudlæsionen på halsen og blev grundet hæshed overført til den lokale øre-næse-hals afdeling. De første timer var patienten uden symptomer, men han fik derefter universelle kramper. Der blev samme dag foretaget en scanning af hjernen, som var normal. Den efterfølgende dag viste patienten ingen tegn til at vågne op, og scanningen blev gentaget. Denne viste nu klare tegn på blodpropper i hjernen, hvilket var foreneligt med, at den store halspulsåre ved traumatiseret ved faldet.

I den efterfølgende analyse er bl.a. konkluderet, at patientens tilstand umiddelbart ikke frembød faresignaler. Patienten blev derfor ikke blev observeret tæt og kirurgisk afdeling blev ikke orienteret. I den medsendte handleplan er bl.a. beskrevet, at en overvågningsplan for patienter, som har fået traumer mod luftrøret, vil blive indarbejdet i en lokal instruks.

 

1. 2. 9 Øvrige

 

I alt 12 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Dette er ligeledes en heterogen blanding af rapporter

 

En rapport omhandlede en patient, som havde svært ved at trække vejret. Det apparatur (sug, blodtryksapparat med videre), som skulle bruges virkede ikke. Patienten blev derefter hurtigt overflyttet til en intensiv afdeling. I rapporten er beskrevet, at der bør implementeres dagligt/ugentligt tjek af afdelingens apparatur.    

 

En anden rapport omhandlede en patient, som fik hovedet, højre skulderparti og overekstremitet i klemme mellem tremmerne på en sengehest. Patienten lå på en luftmadras og var gledet til højre. Han blev kvalt. Som forebyggende tiltag er i rapporten nævnt, at hos patienter, der ligger på luftmadras, altid skal bruges sengebeskyttere på sengeheste.

 

 

2. OBS-meddelelser

 

2.1 DiTe Pol/Act – Hib vaccine

 

Fra almen praksis er Sundhedsstyrelsen blevet orienteret om nogle utilsigtede hændelser ved brugen af DiTeKiPol/Act-Hib i børnevaccinationsprogrammet.

Rapporterne omhandlede hændelser, hvor børn kun havde fået DiTeKiPol-delen af vaccinen og ikke Act-Hib-delen.

 

Pakningen med vaccine indeholder en række med 5 injektionssprøjter med en solvens af DiTeKiPol og en række med 5 hætteglas med Act-Hib som tørstof.

Af indlægssedlen fremgår det, at DiTeKiPol solvensen skal tilsættes hætteglasset med Act-Hib med henblik på at opløse tørstoffet. Herefter kan den samlede vaccine injiceres. Dette fremgår ikke med samme tydelighed af den påklistrede mærkat på pakningen.

 

Lægemiddelstyrelsen er orienteret om problemstillingen og er i gang med sagsbehandling. Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen vil med denne OBS-meddelelse gøre opmærksom på, at det kan overses, at der er to forskellige vaccinekomponenter i pakningen, som skal blandes umiddelbart inden anvendelse og gives som en samlet injektion.                                                                                            

 

2.2 Inhalationspumpe PARI BOY N

 

Der har været nogle utilsigtede hændelser med PARI BOY N inhalationspumper i Tyskland, hvor brugere har fået stød ved anvendelse. Forhandleren har derfor valgt at udsende en sikkerhedsanvisning samt en guideline vedrørende forberedelse af PARI inhalation udstyr til genbrug for en ny patient. Sikkerhedsanvisningen og guidelinen kan hentes på www.dpsd.dk

 

3.Patientsikkerhedshistorie 

          

Sundhedsstyrelsen har modtaget en rapport om en utilsigtet hændelse, der beskriver et dødsfald hos en patient, som blev smittet med bakterien Legionella pneumophila under indlæggelse på et sygehus.

 

Hændelsen er analyseret og relaterede problemstillinger samt handlingsanvisninger beskrives i patientsikkerhedshistorien, som kan læses på www.dpsd.dk.

 

4.  Årsrapport

 

I marts måned udkom Årsrapport 2006 DPSD. I rapporten beskrives de hændelser, som er rapporteret til DPSD i årets løb, nationale tiltag samt andre aktiviteter omkring rapporteringssystemet. Hele rapporten kan læses her.