1.1 Antallet af utilsigtede hændelser

I perioden 1. april til 30. juni 2009 blev der rapporteret i alt 7098 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 6705 rapporter.

I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.

I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier. I ovennævnte periode fordelte de i alt 6705 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier

Hændelseskategori	Antal rapporter.
Hændelser i forbindelse med medicinering	2259 (33 %)
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb	233 (3.5 %)
Fald	638 (10 %)
Selvmord og selvmordsforsøg	44 (1 %)
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer	111 (2 %)
Forveksling eller fejlkommunikation	1013 (15 %)
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud	799 (12 %)
Hjertestop eller uventet dødsfald	35 (0.5%)
Øvrige hændelser	1573 (23 %)

1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. april til 30. juni 2009 modtaget 86 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:

1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering

I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Fem (5) rapporter omhandlede hændelser, hvor ordinationen af præparater ikke blev rigtigt opdateret i det elektroniske medicinmodul, hvorfor patienterne ikke fik administreret præparatet eller fik administreret en forkert dosis. Det var overvejende kvalmestillende præparater ordineret i tilknytning til kemobehandling, som patienterne ikke fik administreret. De kastede derfor op, hvorved de tabte store mængder væske og elektrolytter.

I den udarbejdede handleplan til den udførte analyse er bl.a. beskrevet, at ved computerne, hvor opdateringerne af de elektroniske medicinmoduler sker, vil der blive opsat skilte, som vil minde sundhedspersonalet om, at alle ordinationer skal skrives ind i medicinmodulet.    

1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb

I alt 9 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

To (2) rapporter omhandlede patienter, som havde fået anlagt en Sengstakensonde på grund af esophagusvaricer (åreknuder på spiserøret). I forbindelse med optagelse af røntgenbilleder af patienternes thorax, blev sonderne fejlplaceret, og patienternes spiserør blev derved perforeret.  

Andre rapporter omhandlede komplikationer til operationer.

1.2.3 Fald

I alt 9 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

I rapporterne er beskrevet, at patienterne ved faldet brækkede lårben samt at cicatricer sprang op. I få rapporter er beskrevet, at patienterne fik subaraknoideale blødninger ved faldet.   

1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord

I alt 26 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Sytten (17) hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.

Syv (7) af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. Tre (3) patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset og fire (4) andre begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.

Ni (9) andre patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord. I én rapport er beskrevet, at patienten begik selvmord fem dage efter udskrivelsen fra en psykiatrisk afdeling.

En (1) patient begik selvmord under indlæggelse på en somatisk afdeling. Patienten havde en sygdom med en meget alvorlig prognose.     

Ni (9) andre rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.

Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved bl.a. overdosering af medicin, hængning, ved indstik af kniv i halspulsåren, ved ildspåsættelse til sig selv, ved spring fra højder og ved drukning    

1.2 5 Forveksling eller fejlkommunikation

I alt 2 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en indlagt patient, som blev henvist akut til den lokale røntgenafdeling med henblik på at få taget en oversigt over abdomen. Patienten havde fået anlagt en perkutan gastrostomisonde (en ernæringssonde, som ligger direkte fra mavesækken og ud gennem huden), men var blevet tiltagende dårligere. Der var mistanke om, at patienten havde luft i abdomen. Der blev fra stamafdelingen imidlertid ikke ringet til røntgenafdelingen, som en intern procedure beskrev, når patienter skulle have taget en oversigt over abdomen akut. Efter fem timer opdagede stamafdelingen, at billedet ikke var taget.         

1.2.6 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud  

I alt 9 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en ældre patient, som blev overflyttet efter et månedlangt forløb på en intensiv afdeling til et sengeafsnit. Patienten var almen dårlig og begyndte kort efter ankomsten at bløde fra en tracheostomi (hul på halsen ind til luftrøret) og fik hjertestop. I rapporten er beskrevet, at personalet på sengeafsnittet ikke havde fået klar besked fra intensivafsnittet om patientens aktuelle tilstand. Det var bl.a. ikke blevet kommunikeret, at patienten havde fået skiftet kanyle i stomien to timer før den aktuelle overflyttelse.

1.2.7 Hjertestop eller uventet dødsfald

I alt 13 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient fik hjertestop, og det var ikke muligt at tilkalde hjertestopholdet, herunder portørerne, da disse befandt sig uden for telefonernes rækkevidde.

1.2.8. Øvrige hændelser

I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Hændelserne omhandlede hovedsagligt fejl eller manglende behandling og diagnosticering

To (2) rapporter omhandlede patienter med sepsis (blodforgiftning). Den ene patient fik igangsat behandling, men blev ikke tilset ved stuegang og lå derfor i omkring 8 timer uden yderligere behandling eller undersøgelser. Den anden patient blev bevidstløs uden, der blev iværksat yderligere tiltag. I begge rapporter er beskrevet, at der lokalt skal implementeres standardiserede arbejdsgange vedrørende observation og pleje af patienter med sepsis.     

2. Nyt nyhedsbrev om patientsikkerhed

Sundhedsstyrelsen har udgivet det første Nyhedsbrev med titlen: ’Fokus på patientsikkerhed’. Nyhedsbrevet behandler patientsikkerhed bredt. Man kan tilmelde sig et abonnement på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk/Nyhedscenter.  Nyhedsbrevet udkommer 4 gange årligt, dog kun 3 gange i 2009.