Nyhedsbrev nr. 1 januar 2008,
1. Utilsigtede hændelser
I perioden 1. januar 2007 til 31. december 2007 blev der rapporteret i alt 23.521 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 22.261 rapporter. I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier.
I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.
I ovennævnte periode fordelte de ialt 22.261 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier således:
|
Hændelseskategori |
Antal rapporter.
|
|
Hændelser i forbindelse med medicinering |
7653 (34 %) |
|
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb |
1200 (5 %) |
|
Fald |
3099 (14 %) |
|
Selvmord og selvmordsforsøg |
174 (1 %) |
|
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer |
491 (2 %) |
|
Forveksling eller fejlkommunikation |
3213 (14 %) |
|
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud |
2111 (10 %) |
|
Hjertestop eller uventet dødsfald |
133 (1 %) |
|
Øvrige hændelser |
4187 (19 %) |
1.1 Antallet af utilsigtede hændelser
1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige
Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. oktober til 31. december 2007 modtaget 94 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:
1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering
I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patients medicin (Metadon) utilsigtet blev administreret til en medpatient. Medpatienten fik symptomer på metadon-forgiftning og blev overflyttet til den lokale intensivafdeling. I rapporten er beskrevet, at der ved administrationen ikke var foretaget direkte patientidentifikation. Sundhedspersonen, der administrerede medicinen, havde fået patienten udpeget af en anden sundhedsperson.
Tre (3) andre rapporter omhandlede hændelser, hvor patienter, med nedsat lever og nyrefunktion var i kemobehandling, men fik ordineret, doseret, administreret fuld dosis af de aktuelle cytostatika. I rapporterne er beskrevet, at den ordinerende læge ikke var klar over at dosis af disse præparater skulle reduceres ved nedsat nyre og leverfunktion samt at de høje doser af cytostatika sandsynligvis havde betydning for, at patienterne efterfølgende udviklede nyreinsufficiens. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporterne nævnt, at ordinationen af cytostatika bør kontrolleres af en speciallæge, som er fortrolig med behandling med disse præparater.
1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb
I alt 2 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, som havde haft en blodprop i hjertet og derfor skulle have udført en coronararteriografi (røntgenundersøgelse af coronarkarene ved injektion af et vandopløseligt kontraststof). Patienten udviklede et hæmatom omkring indstiksstedet i lysken, som trods seponering af patientens antikoagulerende medicin tiltog. Patienten døde 3 dage efter arteriografien var udført. I rapporten er bl.a. beskrevet, at der efter hændelsen på den aktuelle afdeling er implementeret en lokal instruks for håndtering af patienter, som har fået udført coronararteriograf. I denne er bl.a. beskrevet at for at kontrollere, om patienten bløder efter denne undersøgelse, skal hæmoglobinniveauet i patientens blod måles.
1.2.3 Fald
I alt 21 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
I rapporterne er bl.a. beskrevet, at patienterne ved faldet brækkede eller lukserede nyindsatte hofteproteser eller fik subdurale hæmatomer (blødning under hjernehinden).
I en enkelt rapport er beskrevet, at der var iværksat et faldudredningsprogram. Resultatet af dette forelå endnu ikke, da patienten faldt og kom alvorligt til skade.
1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord
I alt 11 hændelser er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Ti (10) af disse hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord. Seks (6) af patienterne var tilknyttet distriktspsykiatrien og begik selvmord i hjemmet ved bl.a. hængning. To patienter var indlagt på psykiatriske afdelinger, da de begik selvmord. To andre hændelser omhandlede patienter, der var indlagt på somatiske afdelinger og som begik selvmord ved spring fra høje bygninger på sygehusene.
En (1) hændelse omhandlede en patient, der forsøgte selvmord.
I rapporten er beskrevet, at patienten flygtede fra en psykiatrisk afdeling og derefter forsøgte at begå selvmord ved medicinoverdosering. Patienten blev efterfølgende indlagt på den lokale intensivafdeling. I rapporten er nævnt, at lignende hændelser ville kunne forhindres ved bedre personalenormeringer, idet det så bliver muligt at tildele udvalgte patienter faste vagter.
1.2.5 Forveksling eller fejlkommunikation
I alt 4 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede fejlkommunikation mellem en vagtcentral og en lægeambulance. Fejlkommunikationen skyldtes dels tekniske problemer med kaldesystemet, dels at en intern instruks ikke blev fulgt. Konsekvensen var, at en patient med hjertestop ikke blev hentet af en lægeambulance, og dermed ikke modtog avanceret hjertestopbehandling. (intubering, administration af relevant medicin med videre). Patienten døde. I rapporten er nævnt, at det er meget sandsynligt, at patienten havde overlevet, hvis han havde modtaget avanceret hjertestopbehandling.
1.2.6 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud
I alt 14 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
I en rapport er beskrevet, at en meget dårlig patient blev flyttet fra et hospital til et andet. Det hospital, som skulle modtage patienten, blev først orienteret om overflyttelsen under transporten af patienten. Patienten døde kort tid efter ankomsten til det aktuelle hospital. I rapporten er nævnt, at hospitalerne bør samarbejde om at udarbejde instrukser, som beskriver proceduren ved overflytninger af patienter. I denne bør bl.a. beskrives, at patienterne skal være stabiliseret, før der foretages en overflytning.
1. 2. 7 Hjertestop eller uventet dødsfald
Dette er en heterogen blanding af rapporter.
I alt 21 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
I en rapport er beskrevet en mand, som var indlagt på en psykiatrisk afdeling pga. en mani. Patienten havde samtidigt lungebetændelse og var sat i relevant antibiotisk behandling. Manden blev fundet død på stuen. Dødsårsagen blev vurderet til at være ukendt, men af somatisk karakter. I rapporten er nævnt, at patienten ikke var undersøgt tilstrækkeligt for somatiske sygdomme som kredsløbs- og lungesygdomme.
1. 2. 8 Øvrige
I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med behandling af et blødende mavesår skulle have brændt nogle kar i mavesækken. Gastroskopien (synsundersøgelse af mavens inderside ved hjælp af særlig apparatur) var iværksat, da sundhedspersonalet opdagede, at brænderen, der skulle anvendes, ikke virkede. Det var ikke muligt at fremskaffe en funktionsdygtig brænder. Sundhedspersonalet valgte i stedet at udføre en anden type behandling. Patienten døde samme døgn på grund af det blødende mavesår. I rapporten er nævnt, at der for at forebygge lignende hændelser lokalt bør udarbejdes tjeklister, så det sikres, at apparatur, der skal anvendes ved operationer, er kontrolleret før disse igangsættes.
2. OBS-meddelelser
2.1 Husk ”De fem trin”
Sundhedsstyrelsen har modtaget rapporter om forkert lejring af patienter under operation og erkendelse af manglende funktionsdygtigt operationsudstyr efter operationen var igangsat. Sundhedsstyrelsen har på denne baggrund udsendt en OBS meddelelse. I meddelelsen gøres opmærksom på, at Sundhedsstyrelsens vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: ”De fem trin” af 20. juni 2006 skal implementeres. Det fremgår af vejledningen, at der som en del af proceduren forud for en operation skal indgå sikring af den korrekte lejring af patienten samt sikring af, at det nødvendige og korrekte operationsudstyr er til stede.
Hele meddelelsen kan læses her
3. Temarapporter
3.1 ’ Risikomedicin - præparater, der er involveret i potentielle og faktuelle SAC 3 hændelser’.
Risikomedicin defineres i rapporten som præparater, der er involveret i hændelser, hvor patienten er kommet alvorligt til skade eller har været i risiko for at blive det. Sandsynlighed for gentagelse indgår også i vurderingen.
Mange af problemstillingerne, som er beskrevet i denne rapport, ses også ved ordination og håndtering af anden medicin. Men når de utilsigtede hændelser indtræffer i forbindelse med risikomedicin, er risikoen for alvorlige konsekvenser for patienten større end ved andre præparater.
Rapporten indeholder anbefalinger på en række områder om bl.a. sikker mundtlig kommunikation, zoner hvor sundhedspersonalet kan udføre ordinationer og dispenseringer uden at blive afbrudt, lokalt at sikre, at præparater ikke forveksles, beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination og om særlig opmærksomhed på risikopræparater i det hele taget.
Hele rapporten kan læses her
3.2 Sprogproblemer mellem sundhedspersonalet og fremmedsprogede patienter
En del borgere fra ikke vestlige lande har svært ved at forstå og tale dansk. Når borgerne skal undersøges eller modtage behandling kan dette medføre kommunikationsproblemer med deraf følgende utilsigtede hændelser.
I Dansk Patientsikkerhedsdatabase blev der i 2006 identificeret 29 hændelser, der var relateret til sprogproblemer.
En del af de utilsigtede hændelser skyldtes, at der ikke blev anvendt professionel tolk. Derfor forstod patienten ikke afgørende besked om f.eks. faste og medicinering, eller det var ikke muligt at opnå informeret samtykke.
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at afdelingerne udarbejder en instruks for anvendelse af tolk. Herunder hvordan man sikrer sig, at patienterne forstår den information, der gives.
Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere, at der tages stilling til, hvilket informationsmateriale, der er brug for på fremmedsprog. Materiale, der kan være med til at løse nogle af de sprogproblemer, der er i afdelingerne.
Hele rapporten kan læses her
4. Nyt fra Statens Institut for Strålebeskyttelse
Instituttet har lavet søgninger i DPSD for at uddrage de hændelser, der er relevante for Statens Institut for Strålebeskyttelse – dvs. hændelser som medfører utilsigtet bestråling af patienter.
I lighed med tidligere, viser gennemgangen af de indsendte rapporter, at de fleste hændelser er af en sådan karakter, at de kan finde sted på alle afdelinger. Der er mange eksempler på f.eks. højre/venstre forveksling, undersøgelse af den forkerte patient, udførelse af undersøgelser, der er blevet afbestilt, og lignende. Derudover er der en enkelt problemstilling, som instituttet vil fremhæve her.
Opfølgning på forringelse af udstyr
Der er i en rapport beskrevet en hændelse, hvor det fremgår, at forringelse af udstyret gjorde det nødvendigt at udsætte patienten for en højere stråledosis end normalt.
Statens Institut for Strålebeskyttelse vil i den forbindelse pointere, at det er den ansvarlige fysiker, der er ansvarlig for, at udstyret ikke forringes, og hvis det forringes i en sådan grad, at det ikke kan justeres eller repareres, skal det tages ud af drift. Personalet skal sørge for, at fysikeren informeres om problemer med udstyret, og det skal være beskrevet i kvalitetsstyringssystemet, hvordan dette sikres.
I forbindelse med Statens Institut for Strålebeskyttelses tilsyn på sygehusene gennemgås procedurer for kontrol af udstyr og for underretning af fysiker, og der vil i fremtiden sættes fokus på ovennævnte problemstilling.