1. Utilsigtede hændelser
1.1 Antallet af utilsigtede hændelser
I perioden 1. april til 30. juni 2006 blev der rapporteret i alt 3635 utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 2347 rapporter, som fordelte sig således:
-
799 af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering
-
179 af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer
-
1369 af rapporterne omhandlede andre alvorlige hændelser
I henhold til aftale med amtskommunerne/H:S har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser via hjemmesiden og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.
1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige
Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. april til 30. juni 2006 modtaget 54 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3.
I de rapporter, hvor der er anført lokal opfølgning og handleplaner foranlediget af hændelserne, er det beskrevet under den aktuelle hændelse.
Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:
I alt 4 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En ældre patient, som gennem en periode havde fået ordineret et morfinlignende præparat, blev pludselig ukontaktbar. Patienten fik respirations- og hjertestop. Der blev straks indgivet en modgift til præparatet og patienten fik igen hjerteaktion og begyndte at trække vejret. Som årsag til hændelsen er beskrevet, at præparatet sandsynligvis blev ophobet i patienten og som forebyggende tiltag, at der specielt hos ældre mennesker skal være øget opmærksomhed på dette, idet udskillelsen af præparatet kan være nedsat hos denne patientgruppe.
En anden rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation fik ordineret antikoagulerende medicin (hæmmer dannelsen af blodpropper), men patienten fik ikke administreret præparatet i forløbet efter operationen. I rapporten er beskrevet, at patienten få dage efter operationen fik en blodprop i lungen og først da, blev præparatet givet til patienten. Som årsag til hændelsen er beskrevet, at der blev anvendt flere forskellige parallelle systemer til medicinering og ikke enstrenget medicinhåndtering (ét skema til ordination, dosering, administration og dokumentation).
1.2.2 Utilsigtede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer
I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient indlagt på en øre-næse-halsafdeling, som fik anlagt en sonde via huden direkte i mavesækken (gastrostomi sonde). Patienten fik efter første sondeernæring mavesmerter og øre-næse halsafdelingen anmodede straks om overflyttelse til en mave-tarm-kirurgisk afdeling. Der var løbende tilsyn fra mave-tarm- kirurgisk afdeling, men overflyttelsen tog 3 uger. Patienten havde da udviklet en byld (abcess) i bughulen. Som forebyggende tiltag er nævnt bedre koordinering mellem afdelinger.
En anden rapport omhandlede manglende behandling. En patient fik anlagt et dræn i galdevejene på grund af stase, men drænet blev ikke åbnet og tilsluttet en pose før efter 18 timer. Patienten fik sepsis (bakterier i blodet) og blodtrykket faldt. Patienten blev derefter flyttet til en intensiv afdeling. I rapporten er nævnt, at der ingen lokal instruks var for observation af denne patientkategori.
Andre rapporter omhandlede komplikationer til operationer.
1.2.3 Fald
I alt 12 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Det er i en del af rapporterne beskrevet, at patienter brækkede hofter ved faldet og i et enkelt tilfælde brækkede patienten ryggen. I flere af rapporterne er beskrevet, at patienterne ikke var bevidste om, at de ikke kunne gå eller stå.
Fire rapporter omhandlede patienter, der netop havde fået indsat en ny hofteprotese. Faldet forårsagede, at protesen lukserede (ledskred) og i én rapport er beskrevet, at protesen knækkede.
I enkelte rapporter er beskrevet, at en fast vagt sandsynligvis ville have forhindret hændelsen.
Alvorlige hændelser, der beskriver fald hos patienter, udgør en stor del af de indsendte rapporter med faktuel risikoscore 3. Der er planlagt udarbejdelse af en temarapport omhandlende dette emne.
1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord
I alt 4 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en indlagt psykisk syg patient, som under et weekendbesøg hos pårørende gav udtryk for, at han havde selvmordstanker. Efter weekendorloven kom patienten tilbage til afdelingen, men oplysningerne om patientens selvmordstanker fik ikke afdelingen til at iværksætte yderligere tiltag. Et par dage senere begik patienten selvmord under en udgang fra afdelingen.
Der er efterfølgende lavet analyse af hændelsen og konklusionen var, at flere informationer omkring patientens tilstand ikke blev videregivet og brugt rettidigt, samt at der ikke forelå retningslinjer/arbejdsgange i forhold til at risikovurdere patienter med selvmordstanker.
Som forebyggende tiltag skal det nu på den aktuelle afdeling tværfagligt vurderes, hvilke arbejdsgange og retningslinjer, der er behov for ved selvmordsvurdering af patienter. Der skal også sættes fokus på kommunikation og dokumentation, blandt andet skal der arbejdes på en mere entydig og præcis kommunikation.
Dansk Patient Sikkerheds Database har netop udgivet en tema rapport udarbejdet på baggrund af de rapporterede hændelser om selvmord og selvmordsforsøg i 2004 og 2005. Se videre under punkt 4.
1.2.5 Kontinuitetsbrud
I alt 5 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, som blev overflyttet fra en afdeling til en anden med henblik på behandling. Der blev iværksat behandling på den nye afdeling, men det blev senere opdaget, at et blodprøvesvar taget på den tidligere afdeling ikke var kontrolleret, hvorfor den iværksatte behandling var forkert. Som forebyggende tiltag er bl.a. nævnt, at der skal ske en afklaring mellem sygeplejerskerne og lægerne om, hvem der skal kontrollere blodprøvesvar.
En anden hændelse omhandlede en patient, som fik diagnosticeret for høj funktion af skjoldbruskkirtlen. Patienten blev behandlet medicinsk og kom til flere efterfølgende ambulante kontrolbesøg, men sundhedspersonalet overså et blodprøvesvar, som viste, at patienten havde fået for meget medicin. Patienten blev efterfølgende indlagt i bevidstløs tilstand med en kropstemperatur på 26 grader celsius. Som forebyggende tiltag er nævnt, at der efter hvert ambulant besøg skal være et kort journalnotat omhandlende blodprøvesvar.
En temarapport omhandlende utilsigtede hændelser vedrørende udførelse og forsendelse af blodprøver, vævsprøver og billeddiagnostik samt vurdering og formidling af prøvesvar er under udarbejdelse og forventes at udkomme i januar 2007.
1.2.6 Hjertestop
I alt 12 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Dette er en heterogen blanding af rapporter.
En rapport omhandlede en ung patient, som blev indbragt til skadestuen dybt sovende. Der blev ved ankomsten til skadestuen oplyst, at patienten ’kun’ var påvirket af alkohol, ikke af stoffer. Denne oplysning kom fra patientens kammerater. Der var meget travlt på skadestuen, og patienten blev på de foreliggende oplysninger vurderet til at være den mindst akutte patient. Han blev anbragt i aflåst sideleje og blev løbende observeret for, om han var tør og varm. Der var ingen elektronisk overvågning. Omkring en halv time efter ankomsten til skadestuen blev han livløs og blev genoplivet, men han døde få dage efter.
Der er efterfølgende lavet en analyse af hændelsen. Som årsager til hændelsen er bl.a. angivet, at der var mange dårlige patienter på skadestuen den aktuelle dag, at der ikke var tilstrækkeligt personale, samt at den rigtige information om patienten ikke var tilgængelig, idet der blev oplyst, at patienten ikke havde taget stoffer.
I analysen er der under handlingsplaner bl.a. beskrevet, at der nu er udarbejdet et observationsskema, som skal udfyldes hos alle akut indlagte medicinske patienter.
Endvidere vil der blive etableret en observationsstue med plads til tre patienter, der primært skal anvendes til forgiftede patienter. Alle sengepladser skal være udstyret med relevant monitoreringsudstyr og der skal tilknyttes en sygeplejerske til stuen. Ovennævnte observationsskema skal indgå i visiteringen til observationsstuen.
Sundhedsstyrelsen vil se nærmere på ovennævnte problemstilling.
1.2.7 Øvrige
I alt 7 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Dette er ligeledes en heterogen blanding af rapporter omhandlende fejl eller manglende behandling og diagnosticering, defekt apparatur, manglende planlægning og koordinering med videre.
En rapport omhandlede en førstegangsfødende, som ankom til en fødeafdeling efter hun havde haft afgang af grønt fostervand. Kvinden fik ved ankomsten påsat en CTG (Cardio Toco Grafi), som viste sammenhørende værdier af veaktivitet og barnets hjerteaktion. På påsætningstidspunktet var kurven normal, men tre timer efter ankomsten viste den en patologisk kurve. Da kvinden lå uden opsyn i længere tid, blev der ikke reageret i tide og kvinden fødte et livløst barn. Der er efterfølgende lavet analyse af hændelsen, som blandt andet viste, at der på den aktuelle afdeling ikke var nogen procedure for, hvordan der skal tilkaldes ekstra personale ved travlhed. Der er efterfølgende udarbejdet og implementeret en sådan procedure.
2. Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen
2.1 Medicinsk udstyr
Lægemiddelstyrelsen behandler indberetninger om alvorlige hændelser med medicinsk udstyr og bidrager på denne måde til at øge produktsikkerheden og dermed patientsikkerheden. Lægemiddelstyrelsen modtager et stigende antal indberetninger. Målet er, at alle alvorlige hændelser med medicinsk udstyr indberettes til Lægemiddelstyrelsen.
En alvorlig hændelse med medicinsk udstyr defineres som en hændelse, der er forårsaget af medicinsk udstyr, og som medfører:
På samme måde skal næsten-hændelser indberettes. En næsten-hændelse er en hændelse, som ikke har alvorlig udgang, fordi der er grebet ind, inden den har udviklet sig. Mange brugere af medicinsk udstyr er ikke opmærksomme på indberetningspligten til Lægemiddelstyrelsen, derfor afholdes en informations-kampagne i efteråret.
Formålet med Lægemiddelstyrelsens kampagne er at udbrede kendskabet til, hvad medicinsk udstyr er, samt hvorfor og hvordan, man indberetter hændelser, som er forårsaget af fejlbehæftet eller svigtende medicinsk udstyr.
Informationen vil rette sig mod relevant sundhedsfagligt personale, og vil tage udgangspunkt i hverdagen på et sygehus. Lægemiddelstyrelsen vil invitere til separate informationsmøder eller til at deltage i interne arrangementer på sygehusene rundt omkring i landet.
Mere information kan hentes på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside www.medicinskudstyr.dk
2.2 Lægemiddelstyrelsens indsats mod utilsigtede hændelser, hvor der er sket eller er risiko for forveksling af lægemidler
I løbet af 2005 oprettede Lægemiddelstyrelsen sager på 30 lægemidler, hvor der var risiko for forveksling med andre lægemidler.
Oplysningerne om de aktuelle lægemidler fik Lægemiddelstyrelsen via reklamationer fra patienter eller sundhedspersonale, fra Bivirkningsrådet og fra rapporteringer til Dansk Patient Sikkerheds Database.
Lægemiddelstyrelsen har vurderet, om lægemidlerne opfyldte mærknings-bekendtgørelsens krav om, at lægemidlets mærkning ikke må kunne forveksles med andre lægemidler, lægemiddelformer eller –styrker. Som resultat heraf har 11 lægemidler fået ændret emballage og etiketter, i to sager har Lægemiddelstyrelsen indskærpet overfor indehaveren af markedsføringstilladelsen, at designet på pakningen skal ændres, og i 8 sager opfyldte emballage og etiketter kravene, hvorfor der ingen ændring er sket. De resterende sager mangler at blive færdigbehandlet.
Lægemiddelstyrelsen opfordrer til, at man oplyser
for begge lægemidler, når man rapporterer utilsigtede hændelser om forvekslinger til Dansk Patient Sikkerheds Database
3. Ny vejledning: Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: ’ De fem trin’
Internationale undersøgelser anslår, at for hvert 15.000 - 30.000 indgreb sker der ét forvekslingsindgreb. Det er en sjælden hændelse, som dog kan have alvorlige konsekvenser for den enkelte patient.
Derfor har Sundhedsstyrelsen nu udsendt en vejledning, der præciserer, hvordan sundhedspersoner skal forholde sig og dermed forhindre utilsigtede hændelser forårsaget af forvekslinger: Vejledning til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb ’De fem trin’. Vejledningen vedrører primært forhold på sygehuse eller andre tilfælde, hvor der indgår et team ved udførelse af det invasive indgreb.
Vejledningen beskriver en procedure bestående af fem komplementære trin. For gennemførelse af proceduren er det vigtigt, at alle sundhedspersoner, som er involveret i indgrebet og patienten, hvis det er muligt, deltager aktivt.
Vejledningen ændrer ikke ved principperne for samtykke, identifikation af patienter med videre, men med vejledningen indføres et ’time out’, lige før operationen begynder. ’Time out’ er en teamopgave, hvor alle på operationsholdet over for hinanden bl.a. bekræfter, at det er den rigtige patient, det korrekte sted på patienten, der er markeret, den rigtige procedure, der skal indledes, og at patienten er lejret korrekt.
En procedure omfattende de fem trin er allerede implementeret i flere amter.
Vejledningen kan hentes her
4 Tema rapport
Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en temarapport på baggrund af de rapporterede hændelser om selvmord og selvmordsforsøg i 2004 og 2005 til Dansk Patient Sikkerheds Database.
Der begås årligt ca. 700 selvmord i Danmark. Ti procent af disse finder sted under indlæggelse eller umiddelbart efter udskrivelse fra sygehus. De fleste forekommer blandt psykisk syge indlagt på psykiatriske afdelinger.
I rapporten peges på en række muligheder for at reducere antallet af selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse.
Hele rapporten kan hentes her