1. Utilsigtede hændelser
1.1 Antallet af utilsigtede hændelser
I perioden 1. juli til 30. september 2006 blev der rapporteret i alt 3166 utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 2612 rapporter.
Fra september måned 2006 skal alle utilsigtede hændelser, der har klinisk betydning, rapporteres. Opdelingen i hændelseskategorierne medicinering, invasive hændelser og andre alvorlige hændelser er således fjernet fra indrapporteringen. I amterne skal risikomanagerne efterfølgende og før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier.
I dette kvartal fordelte de indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier således:
|
Hændelseskategori |
Antal rapporter |
|
Medicinering |
984 |
|
Fald |
367 |
|
Selvmord/selvmordsforsøg |
42 |
|
Hændelser ved operative eller invasive indgreb |
188 |
|
Hændelser ved anæstesi |
43 |
|
Forveksling/fejlkommunikation |
198 |
|
Hændelser pga. kontinuitetsbrud |
211 |
|
Hjertestop/uventet dødsfald |
26 |
|
Øvrige |
553 |
I henhold til aftale med amtskommunerne/H:S har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser via hjemmesiden og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.
1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige
Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. juli til 30. september 2006 modtaget 79 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3.
Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:
1.2.1 Medicinering
I alt 1 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Rapporten omhandlede en patient, der fik en for stor dosis af præparatet Cardarone (hjertemedicin) intravenøst (i venen). I forbindelse med skift af en infusionspumpe med milli-litertælling til en med dråbetælling blev der foretaget en regnefejl. Patienten fik en tre gange for stor dosis medicin og døde. I rapporten er som forebyggende tiltag nævnt, at alle beregninger af medicindoseringer altid bør foretages af mindst 2 personer samt at alle infusionspumperne skal være med milli-litertælling.
1.2.2 Fald
I alt 22 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
I 19 af de 22 rapporter er beskrevet, at patienten brækkede hoften ved faldet. I to rapporter er beskrevet, at patienten fik et brud på bækkenet og en rapport omhandlede en patient, som ved faldet fik et hovedtraume.
Der er i enkelte af rapporterne angivet, at patienten ikke var klar over deres egen formåen.
Flere af afdelingerne har angivet, at de endnu ikke havde implementeret de lokale anbefalinger for faldforebyggelse. De lokale anbefalinger omhandlede generel faldscreening med henblik på at identificere faldtruede patienter, liste for omgivelsesfaktorer samt individuel tilpasset faldforebyggelse.
1.2.3 Selvmordsforsøg og selvmord
I alt 17 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Tretten af rapporterne omhandlede patienter, som begik selvmord. I syv af de tretten rapporter er beskrevet, at patienterne begik selvmord i forbindelse med udgang/weekendorlov fra hospitalet. I mange af disse rapporter er beskrevet, at patienterne var vurderet til ikke at være selvmordtruet. Patienterne begik fx selvmord ved overdosering med medicin, hængning i eget hjem eller spring fra høje huse.
Fire rapporter omhandlede patienter som forsøgte selvmord med store fysiske konsekvenser for den enkelte overlevende patient. I en rapport er eksempelvis beskrevet, at en patient to dage efter at være færdigbehandlet for indtagelse af en overdosis pamol (hovedpinepiller) i selvmordsøjemed sprang ud fra et vindue i 2. sals højde på den lokale psykiatriske afdeling. Patienten brækkede ryggen.
1.2.4 Operative/invasive procedurer
I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med en operation fik lagt et epiduralkateter (rygmarvskateter) og som pga. smerter i hjertet fik øget dosis af den antikoagulerende medicin (medicin, der hæmmer dannelsen af blodpropper), som patienten var i behandling med. Patienten udviklede efterfølgende et epiduralt hæmatom (blodansamling i rygmarven) og fik lammelser i benene. I rapporten er det foreslået, at der i den elektroniske patientjournal implementeres en advarsel, når man forsøger at øge dosis af antikoagulerende medicin hos patienter, som har et epiduralt kateter.
Andre rapporter omhandlede komplikationer til operationer.
1.2.5 Kontinuitetsbrud
I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en patient, der fik ordineret og taget nogle blodprøver, som viste, at patienten havde polycytæmi (en sygdom, hvor patienten har for mange røde blodlegemer), men der var ingen sundhedspersoner, som reagerede på svaret. I rapporten er som forslag til tiltag beskrevet en procedure hvor den læge, som ordinerer blodprøven, også er ansvarlig for opfølgningen på prøvesvaret.
1. 2. 6 Hjertestop/uventet død
I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Dette er en heterogen blanding af rapporter.
En rapport omhandlede et hjertestopteam, som blev kaldt til en patient med hjertestop. Ved ankomsten til patienten var der ingen defibrillator. Portøren medbragte ikke denne og der gik næsten et kvarter, før der blev fremskaffet en defibrillator. I rapporten er beskrevet, at der netop var implementeret en ny lokal instruks, som beskrev, at portøren skulle medbringe defibrillatoren ved hjertestop, men portøren kendte ikke den nye instruks. I rapporten er som forebyggende tiltag foreslået undervisning i den omtalte instruks.
En anden rapport omhandlede en patient, som en uge efter han havde fået foretaget autolog stamcelletransplantation (transplantat af egne stamceller), udviklede en dødelig Legionella pneumoni (lungebetændelse). Der blev dyrket og typebestemt Legionella bakterier fra vandet på afdelingen og fra patienten. Det blev konkluderet, at patienten havde erhvervet infektionen på hospitalet. I rapporten er beskrevet, at den aktuelle afdeling for flere år siden havde indført tiltag for at forhindre nosokomielle (erhvervet på hospitalet) infektioner med Legionalla bakterien, bl.a. hævet det varme vands temperatur til 63 grader C og opsat skilte ved alle vaskekummer, der advarede mod at drikke vandet. Efter den aktuelle hændelse blev der indført yderligere tiltag, bl.a. opsætning af Leginella - sikre brusehoveder, som udskiftes hver 14. dag. Der er endvidere i den interne instruks på den aktuelle afdeling indført, at initial behandling mod lungebetændelse også skal rettes mod Legionella bakterien.
1. 2. 7 Øvrige
I alt 9 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En rapport omhandlede en gravid i uge 36, som blev indlagt med forhøjet blodtryk. Næste morgen var blodtrykket stabiliseret og kvinden blev udskrevet og skulle til kontrol hos jordemoder en uge efter. Ved denne kontrol var det systolisk blodtryk 180 og det diastoliske 120. Afdelingens læge blev herefter kontaktet og kvinden blev sendt hjem igen, men skulle komme næste dag på fødeafdelingen. I løbet af natten fik kvinden veer i hjemmet og blev derefter indlagt og fødte et dødfødt barn. I rapporten er beskrevet, at det på den aktuelle afdeling efterfølgende er indført, at gravide med høje diastoliske blodtryk straks henvises til fødegangen til nærmere udredning.
2. OBS-meddelelser
I det forløbne kvartal er der udsendt følgende meddelelse:
Manglende eller forkert samling af Ruben balloner
Dansk Patient Sikkerheds Database har modtaget rapporter omhandlende hændelser, hvor patienter skulle ventileres med en Ruben ballon, men sundhedspersonalet kunne ikke samle ballonen, samlede den forkert eller det var ikke muligt at finde en ballon.
Ruben ballonen består af tre adskilte dele: Posen, ventilen og masken. De tre adskilte dele skal være samlet korrekt for at give den ønskede effekt. Hvis sundhedspersonalet ikke regelmæssigt bruger systemet, er det ofte problematisk at samle det. Ventilationssystemet er gennem årene forsøgt sikret ved at gøre det teknisk umuligt at foretage en fejlsamling. På de fleste afdelinger er der udformet lokale instrukser i, hvorledes systemet samles korrekt samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for, at systemet er samlet og testet før ibrugtagen.
Da der stadig rapporteres alvorlige utilsigtede hændelser omhandlede manglende eller forkert samling af Ruben balloner anbefales, at der som standard på alle afdelinger forefindes engangsgenoplivningsposer og masker, som er samlet og svejset sammen ved leveringen fra fabrikken, således at der ikke eksisterer løsdele. Systemet må ikke kunne adskilles. Det anbefales endvidere, at der er lokale instrukser for, hvor disse skal være placeret, hvorledes og af hvem dette kontrolleres samt for, hvordan dokumentationen sker.
Såfremt der anvendes flergangsudstyr, f.eks. i afdelinger med et højt forbrug af genoplivningsposer, anbefales, at der foreligger klare retningslinjer for rengøring, samling og funktionstest, samt ansvar herfor.
3. Samarbejde med Statens Institut for Strålehygiejne
Mange af de rapporter, som Statens Institut for Strålehygiejne (SIS) har modtaget via DPSD, er af en sådan karakter, at de også kan finde sted på andre afdelinger end de, der benytter ioniserende stråling til behandling og diagnosticering. Der er eksempelvis hændelser, som omhandlede forveksling af højre og venstre side og forkert eller manglede patientidentifikation. Der er dog to typer rapporter, som er specielle for røntgenområdet.
3.1 Manglende billeder ved brug af digitalt røntgenudstyr
Rapporterne omhandlede røntgenbilleder, taget med digitalt udstyr, som forsvandt. Røntgenundersøgelsen blev gennemført korrekt, men når billedpladen skulle aflæses (digitalt), kom resultatet aldrig op på skærmen.
Der er også rapporter, som omhandlede hændelser, hvor billeder forsvandt, men senere blev fundet under et andet personnummer. Dette medførte, at røntgenundersøgelsen måtte gentages for den aktuelle patient og resulterede således i unødig stråleudsættelse. I en del af rapporterne er årsagerne beskrevet som tekniske. Det er derfor vigtigt, at alle fejl af denne type noteres og meddeles det firma, der har leveret udstyret. Afdelingerne skal desuden etablere procedurer, der skal forhindre, at der i PACS knyttes forkerte personnumre til de digitale billeder.
SIS vil i den kommende tid kigge nærmere på de rapporter, der omhandlede netop denne type hændelser. Resultatet af denne gennemgang vil bl.a. blive brugt i forbindelse med instituttets tilsyn på de billeddiagnostiske afdelinger. SIS vil desuden benytte informationen i forskellige andre sammenhænge, f.eks. i forbindelse med undervisning af sundhedspersonale.
3.2 Manglende viden om røntgenudstyr
I nogle andre rapporter er beskrevet, at sygeplejersker afdækkede forkert i forhold til røntgenstrålerne. Baggrunden var manglende viden hos sygeplejerskerne om apparaturets indretning. SIS understreger, at det er krav, at sygeplejersker, der arbejder med røntgenundersøgelser, gennemgår en formaliseret efteruddannelse inden de selvstændigt gennemfører røntgenundersøgelser. SIS vil løbende indskærpe dette krav overfor afdelingerne i forbindelse med de systeminspektioner, der udføres på sygehusene.
4 Evaluering af lov om patientsikkerhed
Firmaet Rambøll Management har for Indenrigs og Sundhedsministeriet i løbet af juni-august 2006 evalueret Lov om patientsikkerhed, specielt med henblik på, om utilsigtede hændelser i primærsektoren skal rapporteres og om patienter og pårørende skal have mulighed for at rapportere de utilsigtede hændelser, de har oplevet. Evalueringen viste bl.a., at der var stor opbakning for udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren. Hele rapporten kan hentes her.