Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. april til 30. juni 2010 modtaget 106 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:

I alt 7 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, der skulle opereres, og var sat i behandling med antibiotika og vanddrivende medicin, som han skulle indtage som tabletter. I fire dage fik patienten ikke denne medicin, Dette skyldtes dels, at han havde vanskeligt ved at sluge tabletterne, dels at han skulle faste af hensyn til operationen.

Operationen blev imidlertid udsat flere gange, og en planlagt ændring af medicineringen fra peroral til intravenøs administration efter operationen blev således også udsat. Patientens temperatur steg gradvist, og fem dage efter indlæggelsen fik patienten vejrtrækningsproblemer og havde sekretophobning i luftvejene. Han blev forsøgt suget, men suget på stuen fungerede med svag sugeeffekt, og der fandtes intet mobilt sug på afdelingen. Patienten døde efterfølgende.

Afdelingen har efter denne hændelse udarbejdet en handlingsplan. Der skal udarbejdes instrukser, som beskriver håndtering af operationsaflysninger og administration af patienters medicin ved faste samt problematikker med at indtage medicin peroralt. Desuden har afdelingen besluttet, at sugefunktionen på de sug, der er placeret på stuerne, skal kontrolleres dagligt.

1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb

I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som blev opereret for en torkveret tarm og efterfølgende fik lagt en sonde i mavesækken. I andet døgn efter operationen kom der intet aspirat i sonden, men patienten fik vejtrækningsbesvær og blev klamt svedende. Sondens placering blev ikke kontrolleret, men senere på dagen blev der lagt en tube i luftrøret, og der blev opsuget store mængder maveindhold. Patienten døde trods efterfølgende intensiv behandling.

I alt 26 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Tretten hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.

Fire af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. Tre patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset, og en begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.

Ni patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord.

Tretten andre rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.

Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved bl.a. hængning, udspring foran kørende tog, overdosering med medicin og spring fra højder mv.

I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som havde kliniske symptomer på en blodprop i lungerne og blev sat i behandling med blodfortyndende medicin (heparin) samt henvist til akut CT scanning af lungerne. Den sygeplejerske, som fulgte med patienten til røntgenafdelingen, fik besked på, at undersøgelsen viste, at patienten ikke havde en blodprop. Den iværksatte behandling blev derfor seponeret. Et døgn efter fik patienten hjertestop og kunne ikke genoplives.

Det viste sig efterfølgende, at den endelige konklusion på scanningen var, at patienten havde blodpropper i begge lunger. Denne konklusion var imidlertid ikke kommunikeret til afdelingen.

I alt 20 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med symptomer på en lungesygdom, herunder påskyndet vejrtrækning. Patienten lå med ilt på maske, 2-3 liter per minut. Iltmætningen måltes til at være omkring 60, men ilttilførslen blev ikke justeret. Patienten var bevidsthedssvækket og var kendt som insulinafhængig diabetiker. Der var ordineret vanlig insulin, som patienten selv skulle administrere. Næste dag kunne man konstatere, at patienten ikke havde formået at tage sin medicin, og om aftenen havde han et højt indhold af sukker i blodet. Der blev ikke fulgt op på dette i løbet af natten, og næste morgen blev der ligeledes målt et højt blodsukkerniveau hos patienten. Han blev nu sat i behandling for diabetisk koma og senere overflyttet til en intensivafdeling.

I alt 10 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Dette er en heterogen gruppe af hændelser. De fleste omhandlede fejldiagnosticering og behandling, manglende diagnosticering og behandling eller teknologiske problemer.

En rapport omhandlede en ældre kvinde, som blev indlagt til observation for en intrakraniel blødning. Vagthavende læge kunne ikke bestille en akut CT scanning eller kommunikere med røntgenafdeling, da telefonsystemet ikke virkede. Ved at udsende en stafet til røntgenafdelingen blev der bestilt en CT scanning. En portør, der var i afdelingen, kørte patienten til røntgenafdelingen. Resultatet af undersøgelsen bekræftede indlæggelsesdiagnosen, men efterfølgende kunne ingen læger kontaktes. Patienten døde under transporten fra røntgenafdelingen til stamafdelingen.

2.1. OBS meddelelse om El-senge og andet hospitalsinventar brugt til selvmord og selvmordsforsøg hos patienter indlagt på psykiatrisk afdeling

EL-senge kan også anvendes til at begå eller forsøge at begå selvmord under indlæggelse på psykiatriske afdeling. I OBS meddelelsen beskrives tre utilsigtede hændelser, hvor EL-senge har været anvendt hertil samt ni andre hændelser, hvor hospitalsinventar ligeledes har været anvendt til at begå eller forsøge at begå selvmord.  Elleve af de tolv hændelser omhandlede hængning på sengestuer eller badeværelser. Erfaringer med at anvende tjeklister til at identificere og reducere risikoelementer er ligeledes beskrevet.

Hele meddelelsen kan læses på www.dpsd.dk

2.2. Utilsigtede hændelser i kræftbehandlingen

Kræftens Bekæmpelse har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen foretaget en analyse af utilsigtede hændelser, som er opstået i forbindelse med behandlingen af kræftpatienter. Det er første gang rapporter fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase er anvendt til at analysere utilsigtede hændelser vedrørende en bestemt sygdomsgruppe.

Analysen viste, at mange hændelser opstod i forbindelse med kemoterapi og strålebehandling. Derudover berørte mange hændelser også andre patientgrupper, fx unødvendige forsinkelser i patientforløb.

Fire procent af de 2429 analyserede hændelser er karakteriseret som alvorlige. Analysen giver mulighed for en målrettet indsats til forbedring af patientsikkerheden i kræftbehandlingen. 

Hele rapporten kan læses på www.dpsd.dk