1.1 Antallet af rapporter
I perioden 1. april til 30. juni 2005 blev der rapporteret 2064 utilsigtede hændelser via hjemmesiden www.dpsd.dk. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 1573 rapporter, som fordelte sig således:
-
707 af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering
-
177 af rapporterne omhandlede utilsigtede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer
-
689 af rapporterne omhandlede andre alvorlige hændelser
I det første halve år af 2005 er der blevet rapporteret i alt 3689 utilsigtede hændelser via hjemmesiden www.dpsd.dk. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 2714 rapporter (se Nyhedsbrev nr. 1, april 2005)
I henhold til aftale med amtskommunerne/H:S har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser via hjemmesiden og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.
Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. april til 30. juni 2005 modtaget 41 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med faktuel risikoscore 3. I de rapporter, hvor der er anført lokal opfølgning og handleplaner foranlediget af hændelserne, er det beskrevet under den aktuelle hændelse.
Fordelingen af rapporterne på de 3 rapporteringspligtige hændelseskategorier er følgende:
En enkelt hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
En patient indlagt med paracetamolforgiftning blev behandlet med acetylcystein efter afdelingens gældende instruks. Den total dosis acetylcystein, som skulle indgives blev udregnet rigtigt, men infusionsblandingen blev fremstillet 10 gange stærkere end ordineret og blev indgivet til patienten. Patienten fik hjertestop, og det blev konstateret, at patienten havde fået syv en halv gange større dosis end intentionen var.
I rapporten er som årsag anført, at der var for mange sundhedspersoner (4) om at fremstille infusionsblandingen. I fremtiden skal der skabes ro i medicinrummet således, at der på et givet tidspunkt kun er en person, der arbejder i rummet.
1.2.2 Utilsigtede hændelser i forbindelse med operative/invasive procedurer
I alt 13 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Elleve rapporter omhandlede komplikationer til operationer, eksempelvis hvor patienter fik letale blødninger efter udtagelse af biopsier fra henholdsvis hjerne, lever og tarm.
En rapport omhandlede fejlbehandling af en patient, hvor arteria mesentria superior blev forvekslet med arteria renalis. Arteria mesentria superior blev derfor dissikeret med letale følger.
En enkelt rapport omhandlede manglende diagnosticering. Hos en patient, der var indlagt til operation, overså sundhedspersonalet, at patienten udviklede septisk chok.
1.2.3 Andre alvorlige hændelser
I alt 27 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.
Syv rapporter omhandlede fald. Et eksempel er en bevidsthedsklar patient, der faldt på vej til toilettet og pådrog sig en fraktur af hoften. Patienten var koblet til et dropstativ på hjul, hvilket gjorde det svært at bevæge sig rundt.
I alt 5 rapporter omhandlede patienter, der begik selvmord, er rapporteret fra psykiatriske afdelinger i det forløbne kvartal.
To rapporter omhandlede information, der ikke nåede frem til den rigtige afdeling/person. Eksempelvis information om fejlsynkning hos en patient, som ikke var registreret i journalen, men oplyst fra pårørende.
Seks rapporter omhandlede problematikken omkring visitation og overflytning. Eksempelvis en patient med kronisk obstruktiv lungelidelse, der fik tiltagende vejrtrækningsproblemer og blev indlagt på et sygehus uden en intensiv afdeling. På grund af tilstanden blev der aftalt ledsaget overflytning til et andet sygehus, hvor der var en intensiv afdeling. Det tog omkring 2 timer før transporten blev udført. Patienten døde under overflytningen. Der er efterfølgende sket en revision af den eksisterende instruks for KOL patienter hvor kriterierne for, hvornår en patient skal overflyttes, og kriterier for anæstesiledsagelse er beskrevet.
Andre to rapporter omhandlede fejldiagnosticering/behandling. I den ene rapport er beskrevet, at personalet på en hjerteafdeling i en time ikke opdagede, at telemetriovervågningen på en patient ikke var sat på. Under den manglende overvågning fik patienten asystoli.
I den anden rapport beskrives, at en patient indlagt til observation for meningitis fik denne diagnose afkræftet ved analyse af lumbalvæske og blev udskrevet. Få dage efter blev patienten genindlagt ukontaktbar, og diagnosen absces i venstre hjernehalvdel blev stillet.
En enkelt rapport beskrev fejl i apparatur. En patient med hjertestop blev forsøgt genoplivet, men den anvendte defibrilator virkede ikke.
Fire rapporter er kategoriseret under andre hændelser.
To af disse omhandlede problemer i forbindelse med fødsler. En kvinde i fødsel blev indlagt og først da, blev det konstateret, at barnet var i underkropsstilling. Det blev planlagt, at barnet skulle fødes vaginalt. Efter skulderløsning blev der konstateret fastsiddende hoved. Efter 30 minutter fastklemmelse blev barnet forløst. Barnet var skindødt. I rapporten nævnes som løsning, at man altid vælger kejsersnit forløsning ved førstegangsfødende med foster i underkropsstilling eller, at det på alle fødestuer er muligt at bedøve patienten universelt. Den anden rapport omhandlede for tidlig fødsel af ikke-erkendte tvillinger. Begge børn døde.
Den tredje rapport omhandlede en patient, der blev beskyttelsesfikseret i et blødt bælte i en stol. Patienten havde ikke fast vagt, men blev tilset med en halv times til tre kvarters mellemrum. Det lykkedes patienten at kravle nedenom bæltet, og personalet fandt ham død på gulvet med bæltet omkring halsen.
Den fjerde rapport omhandlede en patient, der selv havde trukket sin tracheostomi kanyle ud. Personalet fandt ham død. Patienten havde ikke haft fast vagt.
Sundhedsstyrelsen har i det forløbne kvartal udsendt 3 OBS meddelelser.
Til beskyttelsesfiksering af patienter bruges på afdelingerne bløde bælter.
Alle nye bløde bælter er CE-mærkede, hvilket blandt andet betyder, at der foreligger brugsanvisning og sikkerhedsforskrifter på disse. På afdelingerne bruges der dog stadig bælter, der ikke er CE-mærkede.
Der er i alt beskrevet to hændelser, hvor patienter er kommet i klemme og er blevet kvalt i bløde bælter. Begge hændelser omhandler ældre demente patienter.
Hos den ene patient blev fiksering med det bløde bælte anvendt for at få patienten til at falde til ro om natten. Når patienten sov blev bæltet løsnet igen. Når bæltet var spændt var der luft mellem bæltet og patientens mave, hvilket muliggjorde, at patienten delvis kunne vride sig ud af bæltet. Patienten forsøgte at stå ud af sengen, men bæltet var kommet op omkring brystkassen, og patienten blev kvalt.
Den anden hændelse omhandler en patient, der ikke kunne gå. For at forhindre ham i at falde, blev han beskyttelsesfikseret med et blødt bælte til en stol. I forsøg på at komme nedenud af bæltet blev patienten kvalt. I analysen af hændelsen peges på stolens konstruktion som en kerneårsag. Sædet var for kort i forhold til patienten og patienten kunne forholdsvis let få bagdelen ud over kanten og glide ud af bæltet
På den baggrund anbefales det, at der i vides mulig omfang anvendes CE-mærkede bløde bælter til sikkerhedsfiksering. Ved CE-mærkede bælter foreligger der en brugsanvisning og sikkerhedsforskrifter, som nøje bør følges. Alle ikke CE-mærkede bælter bør underkastes en sikkerhedsvurdering, ligesom der bør udarbejdes det fornødne vejledningsmateriale til personalet.
I øvrigt bør det altid i forbindelse med sikkerhedsfiksering overvejes, hvorvidt en forsvarlig overvågning af patienten kan etableres indenfor afdelingens sædvanlige rutiner, eller om der skal etableres en fast vagt hos patienten, så længe fikseringen varer.
En 4-årig dreng indlagt med krampetilfælde blev behandlet med fosfenytoin. Ved en fejl overså man, at den foreskrevne vedligeholdelsesbehandling i Lægemiddelkataloget (2002-udgave) ikke var en egentlig infusionshastighed, men en indløbshastighed af en afgrænset dosis over begrænset tid. Drengen modtog derfor fejlagtig en kontinuerlig for stor dosis fosfenytoin, som var letal.
Oplysningerne i Lægemiddelkataloget er meget komprimerede, og det anbefales derfor i stedet at læse de nyeste opdaterede produktresumeer på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside www.produktresume.dk samt indføre oplysninger fra disse sider i afdelingernes instrukser.
2.3 Artroskopipumpe med shaver af typen FMS Duo+
Der er rapporteret en utilsigtet hændelse, hvor en artroskopipumpe med shaver af typen FMS Duo+ var involveret. Apparatet betjenes med en fodpedal, som aktiverer pumpe og shaver. Shaveren blev imidlertid aktiveret uden tryk på fodpedal.
Medikoteknisk udredning viste at en enkelt fejl, at saltvand trængte ind i fodpedalen, var tilstrækkelig til at få shaveren til at køre uden at være aktiveret.
For at sikre bedst muligt mod utætheder blev samtlige fodpedaler på den aktuelle afdeling udskiftet. Endvidere blev brugerne af apparatet instrueret om, at ved mindste tegn på at shaveren aktiverer sig selv, skal shaveren straks trækkes ud af leddet og apparatet fejlmeldes til teknisk afdeling.