1. Nyt elektronisk rapporteringssystem ned ny kategorisering

Da udvidelsen af patientsikkerhedsordningen trådte i kraft 1. september 2010, blev der samtidig implementeret et nyt elektronisk rapporteringssystem med en ny hændelseskategorisering og en ny kategorisering af konsekvensen af hændelsen (alvorlighed).

Utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet rapporteres i en overgangsperiode i det tidligere elektroniske system, hvorfor disse hændelser er kategoriseret efter den tidligere anvendte kategorisering.

Utilsigtede hændelser sket i primærsektoren er siden 1. september 2010 blevet rapporteret i det nye system med den nye kategorisering.

1.1 Ny kategorisering af hændelser

Den nye kategorisering tager udgangspunkt i WHO klassifikationen: 'The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety'. Sundhedsstyrelsen har i samarbejde med brugerne defineret 13 nye hændelsestyper.

De 13 nye hændelsestyper er beskrevet i 'Brugerhåndbogen til klassifikation af utilsigtede hændelser', som kan læses på www.dpsd.dk

Samtidig med implementeringen af den nye hændelseskategorisering blev det muligt at kategorisere den enkelte hændelse i flere kategorier.

1.2 Ny kategorisering af konsekvensen af hændelsen

I det nye elektroniske rapporteringssystem anvendes følgende kategorier for konsekvensen af hændelsen (alvorlighed):

• Patienten fik ingen skade.
• Patienten fik en mild skade, dvs. lettere forbigående skade, som ikke krævede øget behandling eller øget plejeindsats.
• Patienten fik en moderat skade, dvs. forbigående skade, som krævede indlæggelse eller behandling hos den praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling.
• Patienten fik en alvorlig skade dvs. permanent skade, som krævede indlæggelse eller behandling hos den praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader, som krævede akut livreddende behandling.
• Patienten døde.

Tabel I viser fordelingen af rapporter om utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet rapporteret i det tidligere elektroniske rapporteringssystem, og dermed kategoriseret i 9 tidligere anvendte kategorier. 

Tabel I: De i alt 34.208 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen i det tidligere system fordelte sig på de 9 kategorier således:

Tabel II viser fordelingen af rapporter om utilsigtede hændelser sket i primærsektoren og rapporteret i det nye elektroniske rapporteringssystem, og dermed kategoriseret i de 13 nye kategorier. Som ovenfor beskrevet blev det ved implementeringen af den nye hændelseskategorisering muligt at kategorisere den enkelte hændelse i flere    kategorier.

Antallet af rapporter, der er indsendt til Sundhedsstyrelsen i det nye rapporteringssystem, vil således være forskellig fra det antal, man får ved at summere de tal, der står ud for hver hændelseskategori.

Tabel II: De i alt 210 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen i det nye elektroniske system fordelte sig på de 13 kategorier således:  

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. oktober til 31. december 2010 modtaget 150 rapporter, som er rapporteret i det tidligere system med en SAC score på 3 eller rapporteret i det nye system, og hvor det er beskrevet, at patienten fik en alvorlig skade eller døde.

Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier er beskrevet nedenfor.

2.3.1 Hændelser i forbindelse med medicinering

I alt 12 hændelser er rapporteret i denne kategori.

I en rapport er beskrevet, at en patient fik administreret en blanding indeholdende en høj dosis af adrenalin intravenøst. Da der var meget travlt på afdelingen besluttede personalet at fremstille en større blanding, end de plejede.  Der blev imidlertid lavet en regnefejl, så koncentrationen af adrenalin i den nye blanding kun var halv så stor, som der var ordineret. Patientens blodtryk faldt drastisk.

En anden rapport omhandlede en patient, som var i behandling med præparatet Digoxin. Patienten skulle have omlagt medicinen fra 250 ug x 1 til 62.5 ug x 3. Patienten misforstod beskeden og fortsatte med at tage den store dosis på 250 ug, men 3 gange dagligt. Han blev senere indlagt med forgiftningssymptomer.

I rapporten er beskrevet, at det for at forebygge lignende hændelser er nødvendigt, at sundhedspersonalet sikrer sig, at patienten forstår, hvorledes medicinen skal doseres både i antal piller og i dosis. Informationen skal gives mundtligt og skriftligt.          

2.3.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb

I alt 8 hændelser er rapporteret i denne kategori.

De fleste hændelser omhandlede komplikationer til operative eller invasive indgreb.  

En rapport omhandlede en patient, der under en operation pådrog sig lejringsskader, som han efterfølgende blev opereret for. Som forebyggelse mod lignende hændelser er i rapporten beskrevet, at personalet skal være mere opmærksomt på at kontrollere lejringen, herunder stillingsændringer af patienterne under operationer.

En anden rapport omhandlede en patient, som havde fået pneumothorax. Patienten fik anlagt et dræn i venstre side, men der kom ingen bobler i drænet. Kontrol af røntgenbilledet viste, at drænet skulle have været lagt i højre side. Patienten udviklede efterfølgende et subkutant emphysem, som trykkede på luftvejene.

Efterfølgende har den aktuelle afdeling implementeret en sikker kirurgi tjekliste, så der altid sker en markering af, hvor det operative indgreb skal udføres.

2.3.3 Fald

I alt 12 hændelser er rapporteret i denne kategori.

I rapporterne er beskrevet, at patienterne fik forskellige knoglebrud, fx lårbensbrud.

2.3.4 Selvmordsforsøg og selvmord

I alt 33 hændelser er rapporteret i denne kategori.

Femogtyve (25) hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.

Tolv (12) af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. Seks (6) patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset, og 6 andre begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.

Tretten (13) patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord.

Otte (8) andre rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.

Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved udspring foran kørende tog, overdosering med medicin og spring fra højder mv.  

2.3.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer

I alt 3 hændelse er rapporteret i denne kategori.

En rapport omhandlede en patient, som blev indlagt med TCI (Transitorisk Cerebral Iskæmi) og skulle have foretaget en akut carotisoperation. Patienten fik før operationen foretaget en arteriografi, som viste venstresidig carotis- og subclaviaocclusion. Resultaterne af blodtryksmålingen på henholdsvis højre og venstre overarm viste stor forskel. Dette bliver ikke kommunikeret videre til anæstesilægen, som anlagde arteriekanyle i venstre arm og indgav store mængder inotropika i dette.

Da operationen var afsluttet palperede sundhedspersonalet en meget kraftig puls i a. carotis. Efterfølgende viste det sig, at patienten havde fået et stor cerebralt infakt (blodprop i hjernen). En trombe havde sandsynligvis løsnet sig i forbindelse med det kunstigt skabte høje blodtryk.      

2.3.6 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud

I alt 31 hændelser er rapporteret i denne kategori.

En rapport omhandlede en patient, som fik foretaget en PET / CT scanning (Positron Emission Tomography og Computed Tomography) af lungerne. Patienten havde kræft i lungerne, men prøvesvaret blev ikke set af den ansvarlige læge. Patientens behandling blev derfor forsinket, hvorved hans prognose blev væsentlig dårligere.  

I rapporten er beskrevet, at man på den aktuelle afdeling efterfølgende har implementeret en ny procedure omkring ansvarsfordeling ved bestilling af prøver og undersøgelser samt gennemgang af resultaterne.  

2.3.7 Hjertestop eller uventet dødsfald

I alt 28 hændelser er rapporteret i denne kategori.

En rapport omhandlede en patient, som fik hjerterytmen overvåget ved telemetri. I forbindelse med batteriskifte blev der slukket for alarmen, og patienten fik senere hjertestop, som ikke blev registreret umiddelbart. For at forebygge lignende hændelser er der efterfølgende på den aktuelle afdeling implementeret en procedure, hvor ansvarsfordelingen ved tænd og sluk funktionen på telemetriapparatur er beskrevet.   

2.3.8 Øvrige hændelser

I alt 21 hændelser er rapporteret i denne kategori.

Dette er en heterogen gruppe af rapporter. De fleste rapporter omhandlede fejl eller manglede diagnosticering og behandling.

En rapport omhandlede en sengeliggende patient, hos hvem mobilisering og vending var skemalagt. Forskellige omstændigheder medførte utilsigtet, at patienten ikke blev vendt i næsten et døgn. Patienten fik efterfølgende decubitus (liggesår) på skuldre og hofter.   

2.3.9 Hændelser i forbindelse med administrative procedurer

En rapport omhandlede en hændelse, hvor ambulancepersonalet fik besked på at køre med udrykning til et lægecenter for at hente en patient, der skulle indlægges. Da ambulancen kom frem, fandt de ud af, at det var den forkerte adresse. Patienten skulle afhentes i hjemmet. Patienten havde en blodprop i hjertet og var meget dårlig, da ambulancepersonalet nåede frem.

I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser beskrevet, at der bør implementeres procedurer, som sikrer, at det er de rigtige oplysninger, der foreligger mellem anmelder og modtager af turen. 

2.3.10 Hændelser i forbindelse med kliniske processer

En rapport omhandlede en patient med diabetes, som efter at have fået lilletåen amputeret blev udskrevet til hjemmet. Forbindingsskift blev derfor efterfølgende foretaget af en hjemmesygeplejerske. Der gik imidlertid infektion i såret, og patienten blev genindlagt.

I rapporten er nævnt, at forbindingen sandsynligvis havde været for stram, og der efterfølgende lokalt skal sættes fokus på anlæggelse af forbinding, specielt hos patienter med diabetes.