Nyhedsbrev nr. 2 april 2010

1. Utilsigtede hændelser

1.1 Antallet af utilsigtede hændelser

I perioden 1. januar til 31. marts 2010 blev der rapporteret i alt 8.363 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 7.835 rapporter.

I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.

I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier. De i alt 7.835 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen fordelte sig på de 9 kategorier således:

Hændelseskategori	Antal rapporter.
Hændelser i forbindelse med medicinering	2.601 (33 %)
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb	274 (3.5 %)
Fald	658 (8.5 %)
Selvmord og selvmordsforsøg	77 (1 %)
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer	119 (1.5 %)
Forveksling eller fejlkommunikation	1.138 (14.5 %)
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud	1.205 (15.5 %)
Hjertestop eller uventet dødsfald	36 (0.5 %)
Øvrige hændelser	1.727 (22 %)

1.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. januar til 31. marts 2010 modtaget 142 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3.

Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:

1.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering
I alt 7 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som fik ændret administrationsformen af præparatet digoxin fra tablet til intravenøs administration. Dosis, der skulle administreres intravenøst, blev imidlertid udregnet forkert, bl.a. fordi ordinationen var i mg i stedet for ug. Patienten fik to dage i træk en 10 gange for stærk dosis digoxin administreret intravenøst og udviklede forgiftningssymptomer. Han blev overflyttet til den lokale kardiologiske afdeling og fik indlagt en temporær pacemaker.

1.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb
I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som fik anlagt en ernæringssonde i luftrøret. Der blev indgivet 500 ml sondemad. Patienten udviklede respirationsinsufficiens og fik senere hjertestop. I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser foreslået, at når der anlægges ernæringssonder skal placeringen efterfølgende kontrolleres ved røntgengennemlysning.

De fleste andre rapporter omhandlede komplikationer til operative indgreb. Der er fx i to rapporter beskrevet, at patienterne utilsigtet fik læderet hjerte og lever ved anlæggelse af dræn i thorax hulen.

1.2.3 Fald
I alt 17 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

I rapporterne er bl.a. beskrevet, at patienterne pådrog sig forskellige knoglebrud, fx lårbensbrud

1.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord
I alt 39 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Tyve hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.

Fjorten af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. Otte patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset, og 6 andre begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.

Seks patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord.

Nitten rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.

Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved bl.a. hængning, udspring foran kørende tog, overdosering med medicin og spring fra højder mv.

1.2.5 Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer
I alt 3 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som i forbindelse med, at han skulle i generel anæstesi sagde, at han havde kvalme. Men han fik ikke lagt en sonde i maven før operationen. Patienten fik efterfølgende en aspirationspneumoni og udviklede svær respirationsinsufficiens.

I rapporten er der, som forebyggelse mod lignede hændelser beskrevet, at der skal være øget fokus på anlæggelse af sonde eller tømning af ventrikel, før en patient kommer i generel anæstesi.

1.2 6 Forveksling eller fejlkommunikation
I alt 3 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlende 2 patienter, som hver fik taget en nålebiopsi af knuder i brystet. Biopsierne blev imidlertid forbyttet. Kun den ene biopsi viste tegn på kræft.

Den patient, som ikke havde kræft, fik således diagnosen brystkræft. Patienten fik en brystbevarende operation, hvor man fjernede selve kræftknuden og det omkringliggende væv samt en del af lymfeknuderne i armhulen.

Hos patienten, som havde kræft, blev der udover nålebiopsien også foretaget en excisionbiopsi, og her blev diagnosen stillet. Patienten fik dermed den korrekte behandling.

I rapporten er beskrevet, at der for at forebygge lignende hændelser lokalt skal implementeres nye kontrolforanstaltninger ved undersøgelse af prøver.

1.2.7 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud
I alt 27 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

En rapport omhandlede en patient, som blev opereret for lårbensbrud. Da bruddet var opstået spontant, blev ledhovedet sendt til histologisk vurdering. Histologisvaret blev imidlertid ikke set af nogen sundhedsperson. Et år efter operationen kom patienten til kontrol og klagede over smerter i begge hofter. Der blev nu diagnosticeret metastaser i begge hofter.

For at forebygge lignende hændelser er i rapporten nævnt, at der lokalt bør implementeres procedurer, som beskriver, at alle histologisvar skal ses og underskrives af en læge.

1.2.8 Hjertestop eller uventet dødsfald
I alt 22 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

I en rapport er beskrevet en hændelse, hvor en indlagt patient fik hjertestop. På overvågningssystemet blev der kun alarmeret på displayet på gangen, hvorfor behandlingen blev forsinket. Der var ingen rubenballon placeret ved hjertestopstarteren, og der blev derfor ventileret ved mund til mund metoden af en sundhedsperson, men der kunne ikke ydes optimal behandling. I rapporten er som forebyggelse mod lignende hændelser beskrevet, at defekter ved overvågningssystemet skal repareres, og der lokalt skal implementeres en procedure, der beskriver, hvem der skal kontrollere, at der er en rubenballon placeret ved hjertestopstarteren.

1.2.9. Øvrige hændelser
I alt 16 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

Dette er en heterogen gruppe af hændelser. De fleste omhandlede fejldiagnosticering og behandling eller manglende diagnosticering og behandling.

2. Nye udgivelser fra Dansk Patient Sikkerhedsdatabase

2.1. OBS meddelelse om smerteplastre

Lægemiddelstyrelsen og Sundhedsstyrelsen har med bl.a. baggrund i rapporterede utilsigtede hændelser udarbejdet en OBS meddelelse om smerteplastre. Smerteplastre bliver i stigende omfang brugt som smertestillende medicin og giver anledning til en del utilsigtede hændelser, som er potentielt farlige for patienterne. Det seneste halvandet år er rapporteret 43 hændelser om smerteplastre til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Meddelelsen sætter fokus på 19 af disse hændelser, som var særlige for ordination eller brug af smerteplastre.

Hele meddelelsen kan læses på her...

2.1. Årsrapporten 2009 fra DPSD er udkommet

Årsrapporten indeholder en karakteristik af rapporterne omhandlende utilsigtede hændelser sket i sygehusvæsenet, som er indsendt til Sundhedsstyrelsen i 2009. Andre aktiviteter indenfor Dansk Patientsikkerhedsdatabase er ligeledes beskrevet, herunder de faglige udmeldinger, som Sundhedsstyrelsen på baggrund af de indsendte rapporter har udarbejdet samt Sundhedsstyrelsens deltagelse i internationale fora omkring patientsikkerhed i forbindelse med utilsigtede hændelser.

Et kapitel i rapporten er skrevet af regionerne, og beskriver regionernes mange aktiviteter omkring rapporteringssystemet og patientsikkerhed generelt.
Hele rapporten kan læses på her...