Nyhedsbrev nr. 2 april 2009

 

1. Udvidet patientsikkerhedsordning

 

Den 17. marts 2009 blev forslag til lov om ændring af sundhedsloven (Udvidet patientsikkerhedsordning) vedtaget. Dette betyder, at patientsikkerhedsordningen udover sygehusvæsenet også kommer til at omfatte praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne, det præhospitale område samt patienter og pårørende.

 

Rapporteringspligten vil således komme til at gælde udanset, hvor hændelsen forekommer. Det afgørende er, at der er tale om en utilsigtet hændelse i forbindelse med en sundhedsydelse. Loven træder i kraft i første halvdel af 2010.

 

Med udvidelsen sikres, at der sker en systematisk læring dels af utilsigtede hændelser, der sker indenfor hver af sundhedsvæsenets sektorer, dels af utilsigtede hændelser der sker i overgangen mellem sektorer, fx ved udskrivning fra sygehus til behandling i almen praksis. Adgangen for patienter og pårørende for at rapportere utilsigtede hændelser vil yderligere understøtte patientsikkerhedsarbejdet i sundhedsvæsenet, da de har et samlet overblik over hele behandlingsforløbet og derfor i nogle tilfælde vil kunne opdage utilsigtede hændelser, som sundhedspersonalet ikke er opmærksomme på.

 

Hele loven kan læses på Folketingets hjemmeside www.folketinget.dk

 

2. Utilsigtede hændelser

 

2.1 Antallet af utilsigtede hændelser

 

I perioden 1. januar til 31.marts 2009 blev der rapporteret i alt 7996 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 6092 rapporter. 

 

I henhold til aftale med regionerne har de 90 dage til at færdiggøre deres analyser. Dette forklarer forskellen på antallet af rapporterede hændelser til

Dansk Patientsikkerhedsdatabase og antallet af rapporter indsendt til Sundhedsstyrelsen.

 

I regionerne skal risikomanagerne før indsendelse til Sundhedsstyrelsen kategorisere hændelserne i 9 kategorier. I ovennævnte periode fordelte de i alt 6092 indsendte rapporter til Sundhedsstyrelsen sig på de 9 kategorier således:

 

Hændelseskategori	Antal rapporter.
Hændelser i forbindelse med medicinering	2013 (33 %)
Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb	239 (4 %)
Fald	581 (9.5 %)
Selvmord og selvmordsforsøg	44 (0.5 %)
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer	96 (1.5 %)
Forveksling eller fejlkommunikation	1152 (19 %)
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud	599 (10 %)
Hjertestop eller uventet dødsfald	34 (0.5 %)
Øvrige hændelser	1334 (22 %)

 

2.2 Hændelser rapporteret til Sundhedsstyrelsen som meget alvorlige

 

Sundhedsstyrelsen har i perioden 1. januar til 31. marts 2009 modtaget 97 rapporter karakteriseret som meget alvorlige, dvs. rapporteret med en faktuel risikoscore 3. Fordelingen af rapporterne på de rapporteringspligtige kategorier var følgende:

  

2.2.1 Hændelser i forbindelse med medicinering

 

I alt 2 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient fik administreret et glas indeholdende Resonium mod hyperkaliæmi (for højt niveau af kalium i blodet). Der blev kvitteret for, at patienten havde indtaget dette, men i den efterfølgende vagt fandt en sygeplejerske glasset fyldt. Patienten fik efterfølgende hjertestop på grund af det høje kaliumniveau i blodet.  

 

2.2.2 Hændelser i forbindelse med operative eller invasive indgreb

 

I alt 9 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient med PEG (Perkutan Endoskopisk Gastronomi) sonde blev transporteret i en ambulance fra et sygehus til et andet og tilbage igen, da han skulle have udført undersøgelser på et andet hospital end det, han var indlagt på. Da patienten kom tilbage til det hospital, han var indlagt på, fik han tiltagende smerter lokaliseret til maveregionen og blev opereret akut. Sonden var under transporten mellem hospitalerne blevet fejlplaceret til bughulen. Patienten fik efterfølgende en sepsis.

I rapporten er beskrevet, at for at forebygge lignende hændelser bør sonder fikseres under transport, så der ikke er mulighed for, at de fejlplaceres.        

 

Andre rapporter omhandlede komplikationer til operationer.

 

2.2.3 Fald

 

I alt 8 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

I rapporterne er beskrevet, at patienterne ved faldet brækkede eller lukserede hofteled samt fik håndledsfrakturer.  

 

2.2.4 Selvmordsforsøg og selvmord

 

I alt 28 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Femten (15) hændelser omhandlede patienter, som begik selvmord.

 

Syv (7) af disse rapporter omhandlede patienter, som begik selvmord, mens de var indlagt på psykiatriske sygehuse. Fire (4) patienter begik selvmord på afdelingen eller sygehuset og 3 begik selvmord i hjemmet under udgang fra sygehuset.

 

Otte (8) andre patienter var tilknyttet distriktspsykiatrien eller et ambulant forløb på et sygehus, da de begik selvmord.

 

Tretten (13) rapporter omhandlede patienter, som forsøgte at begå selvmord. Handlingerne fik langvarige konsekvenser for patienterne med bl.a. efterbehandlinger på andre afdelinger.

 

Patienterne forsøgte eller begik selvmord ved drukning, kvælning, indtagelse af en overdosis medicin samt udspring foran kørende tog.    

 

2.2 5 Forveksling eller fejlkommunikation

   

I alt 1 hændelse i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en patient med sepsis (blodforgiftning), som skulle overflyttes fra en somatisk afdeling til den lokale intensive afdeling. På grund af fejlkommunikation skete dette imidlertid ikke, men personalet på patientens stamafdeling troede, at patienten var overflyttet. Patienten var derfor ikke under opsyn, og personalet på stamafdelingen fandt senere patienten med klinisk hjertestop.

 

I rapporten er beskrevet, at der sandsynligvis var sket misforståelser mellem de to involverede afdelinger.    

 

2.2.6 Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud  

 

I alt 11 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

En rapport omhandlede en hændelse, hvor en patient i forbindelse med en ambulant undersøgelse blev henvist til en skanning, idet der var mistanke om, at patienten havde en tumor i hjernen. Afdelingen, der skulle udføre skanningen, modtog imidlertid aldrig henvisningen. Diagnosticeringen af patientens hjernetumor blev forsinket et halvt år, hvilket havde meget alvorlige konsekvenser for patienten. I rapporten er foreslået, at for forebygge lignende hændelser skal sundhedspersonalet bede patienterne selv om at kontakte den henvisende læge eller den afdeling, der henvises til, hvis de indenfor et givet tidsrum ikke har modtaget en henvisning.      

 

2.2.7 Hjertestop eller uventet dødsfald

 

I alt 18 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Dette er en heterogen gruppe af rapporter.

 

I en rapport er beskrevet, at en patient blev monitoreret via telemetri med henblik på diagnostisk afklaring vedrørende patientens arytmi (forstyrrelse i hjertets rytme). Overvågningen var periodevis belastet af tekniske problemer, og der skete flere gange udfald, hvor patienten således ikke var monitoreret. I en sådan periode gik patienten på badeværelset, hvor pårørende senere fandt ham livløs. Som forebyggende tiltag mod lignende hændelser er i rapporten beskrevet, at der skal ske en teknisk udbedring af overvågningssystemet, samt at dette kun må tages i anvendelse, når der foreligger sikkerhed på, at der ikke sker udfald i systemet.

 

2.2.8. Øvrige hændelser

 

I alt 20 hændelser i denne kategori er rapporteret med en faktuel risikoscore på 3.

 

Hændelserne omhandlede hovedsagligt fejl eller manglende behandling og diagnosticering.

 

I en rapport er beskrevet en patient, som blev indlagt med subileus (begynde ileus, dvs. tarmpassagen hindret). Tilstanden blev imidlertid diagnosticeret som obstipation (forstoppelse), og han blev derfor behandlet med bl.a. laksantia (afføringsmidler). Efter fem dage perforerede tarmen.     

 

3. Nyt fra Statens Institut for Strålebeskyttelse

 

Instituttet har i det foregående kvartal udført søgninger i rapporter indsendt til Dansk Patientsikkerhedsdatabase med henblik på at uddrage de for instituttet relevante hændelser – dvs. hændelser som indebærer utilsigtet bestråling af patienter.

 

Der er identificeret flere rapporter, i hvilke der er beskrevet manglende overførsel af røntgenbilleder, når en patient overflyttes fra et hospital til et andet. Dette kan resultere i gentagelse af allerede foretaget røntgenundersøgelse og dermed unødig stråling eller forsinket behandlingsforløb. Instituttet opfordrer til, at der udarbejdes lokale instrukser vedrørende overførsel af røntgenbilleder samt at alt relevant personale gøres bekendt med disse.  

 

4. Udgivelser fra DPSD  

 

4.1 Årsrapporten DPSD - 2008

 

Sundhedspersonalet har i 2008 rapporteret 19.866 utilsigtede hændelser på danske sygehuse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Utilsigtede hændelser er en fællesbetegnelse for fejl og komplikationer. Oftest går det galt med medicinering, viser tal fra DPSDS årsrapport. 34 pct. af de rapporterede hændelser er medicineringsfejl, mens 19 pct. omhandler forveksling eller fejlkommunikation, og 12 pct. drejer sig om fald. Knap to pct. af hændelserne er vurderet som meget alvorlige.

 

Hele rapporten kan læses på www.dpsd.dk og www.sst.dk.

 

4.2 Temarapport om arbejdsmiljø og utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet.

 

Belægningsprocenter, stress og vagtskema kan være årsag til utilsigtede hændelser på landets sygehuse. Det tyder en række rapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase på, og det bekræftes af et litteraturstudie af sammenhæng mellem arbejdsmiljø og patientsikkerhed.

 

Et bedre arbejdsmiljø og dermed bedre patientsikkerhed kan opnås ved at at løse problemer med stress, ved at give medarbejderne mere indflydelse på deres arbejde og ved at ændre arbejdsgange. Men også et sygehusbyggeri, der understøtter et bedre arbejdsmiljø kan højne patientsikkerheden. 

 

Hele rapporten kan læses på www.dpsd.dk og www.sst.dk